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附件3： 兰 州 大 学 创新人才校内推荐免试攻读硕士学位研究生登记表 姓 名：______________________ 推荐学院名称：______________________ 接收学院名称：______________________ 学科、专业名称：____________________ 研 究 方 向：____________________ 指 导 教 师：____________________ 填表日期: 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 照 片 （近期一寸免 冠正面照片） 出生地 省（区、市） 市（县） 籍 贯 省（区、市） 市（县） 民 族 政治面貌 户口所在地 所在学院及 所学专业 本人通讯地址 邮政编码 联系电话 何时受过 何种奖励 何时受过 何种处分 参加过哪些科研工作，有何学术论文或著（译）作 家庭主要成员 姓 名 与本人关系 在何单位工作、任何职务 联系电话 被推荐学生所在专业同年级人数 被推荐学生在本专业所有学生中综合测评名次 学生所在学院推荐意见（包括对学生的思想表现、学业、外语、科研等情况的介绍） 学院推免生遴选工作小组组长签字： 推荐学院盖章 年 月 日 接收推免生学院意见（只针对申请跨学院推免生） 接收推免生学院盖章 年 月 日 1