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动产抵押登记申请书
登记证号
动产抵押登记
申
请
书
天津市工商行政管理局制
办理动产抵押登记须提供下列文件:
1、抵押合同双方当事人提交《动产抵押登记申请书》
2、有关动产抵押物权属证明、价值凭证;
3、抵押合同双方当事人的营业执照(复印后加盖本单位印章)或个人身份证明。
注:申请人必须使用钢笔,签字笔或毛笔工整填写
抵押人
名 称 企业(自然人)类型 证件号码 地 址 电话号码 法定
代表人 职
务 国籍 身份证号码 代理人
姓名 职务 国籍 身份证号码 抵押权人
名 称 企业(自然人)类型 证件号码 地 址
电话号码 法定
代表人 职
务 国籍 身份证号码 代理人
姓名 职务 国籍 身份证号码 债务人
名 称 企业(自然人)类型 证件号码 地 址
电话号码 法定
代表人 职务 国籍 身份证号码
抵押人:
(盖章)
年 月 日
抵押权人:
(盖章)
年 月 日
债务人:
(盖章)
年 月 日
抵押物种类、
数量、价值 机器设备数: 价值:
原辅材料数: 价值:
产品商品数: 价值:
其它物品数: 价值:
总 价 值: 抵押担保范围 主债权 利息
实现抵押权费用 其它
最高额抵押 被担保主债权
种类、数额 借贷 金额
买卖 金额
租赁 金额
加工 金额
其它 金额 债务人履行
债务的期限 年 月 日 — 年 月 日 抵押物占
管 状 况 占管使用中 已出租
占管存放中 存放地 登记日期 年 月 日 登记机关经办人签字 抵 押 物 清 单
抵押人: 登记证号:
名 称 品 牌 型号规格 编 号 数 量 价 值 合计 抵押物总值/币种( ) 仟佰拾万仟佰拾元角分
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