创伤致死三联征详解.ppt

液体复苏 即刻复苏与延迟复苏 传统观点认为，创伤性休克应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压 然而过早地使用血管活性药或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，相反有增加死亡率和并发症的危险 现行概念是延迟复苏，主张在手术室彻底止血前，只给与少量的平衡盐液维持机体基本需要，在确定完成止血后在进行大量复苏 复苏标准： 桡动脉可触及（收缩压80-90mmHg）和恢复意识 无颅脑损伤：SBP≤90mmHg 有颅脑损伤：SBP≤100mmHg 休克指数= 脉率 收缩压（mmHg） 一般正常为0.5左右，如指数=1，表示失血量20-30%，（约1000ml）指数>1-2时，失血量30-50% 补液量：失血量的2-4倍 补液种类：晶/胶比2.5-3:1 休克早期尽量少用或不用糖 补液监测：灌注良好指标 尿量>0.5ml/kg/h SBP>100mmHg cvp:5.1-10.2cmH2O 补液速度和量根据监测结果调整 创伤早期救治 急诊科 刘晓玲 我们必须重视创伤急救 创伤已经成为青少年的第一杀手（44岁以下人群第一死亡原因 — WHO) 创伤是我国城市居民第四位死亡原因 创伤是我国农村人口第五位死亡原因 多发性创伤全球发生率有增无减 我国每年死于各类创伤的总人数已达70万 国内多发伤的抢救成功率明显低于国外 格鲁吉亚 阿富汗 局部战争！ 阿尔及利亚汽车炸弹爆炸 恐怖事件！ 核泄漏 突发公共卫生事件！ 水灾，海难 多发伤导致的死亡 0-1 h: 50 % 1-24 h: 30 % >24 h: 20 % Prof. Scalea, Head of The Shock Trauma Center， University of Maryland 2000 创伤救治黄金小时的概念 旧的“Golden hour”: 目的在于尽量缩短从受伤--手术刀碰皮的时间 新的“Golden hour”: 强调从伤员进入手术室—进入“致死三联征”状态 的积极处置 是严重 创伤伤员生理潜能耗竭达 到极限的一种状态，表现 出酸中毒，低体温和凝血 功能障碍。 创伤致死三联征 如何进行干预？ 目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。 中心内容：纠正低容→维持正常的CO, 氧释放利用→纠正低体温，凝血病及代酸。 具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍→代酸则自然改善。 严重创伤后酸中毒 创伤失血、休克→组织细胞缺氧（有氧代谢→乏氧代谢）→乳酸↑→乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有关）。 酸中毒对心血管功能的影响 心脏收缩力↓→心输出量↓ 血管扩张→低血压 肝肾血流↓ 心动过缓 其他心律失常↑ pH<7.2之前很难被认清！ 酸中毒对凝血功能的影响 pH < 7.2→凝血功能↓ 随着pH下降→血小板功能↓ 各种凝血因子活性被抑制 尽管有不少学说， 但机理不十分确定！ 严重创伤后低体温 66%严重创伤伤员到达急诊时有低体温 另有报道：57%低体温，尤其在急诊室丢失 -- Gregory 体温自34→32℃，伤员死亡率40→100% 创伤后低体温 是双刃剑 低体温—双刃剑 代谢、氧耗↓→对脑损伤、心脏 停搏及肾缺血等有益，如 果为中度低体温→缺血性 休克伤员存活率↑ 多种体温依赖的酶活性↓→…… 低 体 温 导致低体温的因素： 受伤现场丢失（暴露、失血、处置过长等） 复苏操作丢失（过程、凉液输注等） 年龄因素（过小、过老） 酒精含量（过度挥发） 急诊室暴露（查体、早期处置） 手术室丢失（消毒、麻醉、暴露及体腔开放等→4.6℃/hr） 升温机能损伤（调节障碍） 输液量 Gentilello’s 低体温标准 轻度： 34~36℃ 中度： 32~33.9℃ 重度： < 28 ℃ 低体温对凝血功能的影响 低体温对于凝血功 能的影响最为显著，常 可以导致凝血功能障碍 性出血。虽然有学者试 图阐述，但其详细机制 仍然不是十分确定。 低体温性凝血功能障碍 血小板凝集抑制 凝血级联酶促反应延长 （内、外源性凝血因子功能↓） 纤维蛋白溶解↑ 体温 下降 <34 ℃