2015年第一季病历质量反馈.docVIP

2015年第一季度病历检查总结反馈 为进一步加强病历书写质量管理，质管部对2014年12月份及2015年第一季度的归档病历做了检查，发现了存在的问题，并提出了整改措施，具体检查内容如下： 存在问题： 1、缺出院医嘱，出院记录排版不正确，出院当天或前一天无上级医师查房记录，出院记录字体大小不一。 2、入院记录用老模板，入院记录不规范、缺电话，入院时间与病史采集时间一致，入院记录中联系电话和工作单位空白。 3、病历排版不规范，首程排版不规范。 4、高耗材使用登记表缺项多。 5、上级医师查房内容简单。 6、病例特点不典型，诊断依据不精练，使用抗生素未分析。 7、长期、临时医嘱单未打印（乙级病历单项否决）。 8、病程记录中诊断更改，但在出院记录中诊断未更改，新增诊断治疗经过未分析。 9、化验单粘贴不规范（如顺序不正确），化验单阳性结果未分析，辅助检查排版不规范，大型检查结果未分析。 10、输血制品时未记录。 11、既往史记录不规范，婚育史中无子女及兄弟姐妹健康状况。 12、授权委托书不规范如委托人与授权委托人关系未写，未选择授权内容，缺委托人签名。 13、谈话记录未具体到分钟、有空项、缺患者签名，内容过于简单。 14、住院记录中的TPR与护理记录单中的TPR不一致。 15、手术记录无主刀医师签名，手术记录单无手签名，手签名潦草。 16、无执业医师资格书写病程应有上级医师审核签字。 17、多次查房记录基本一致，体现不出病情变化。 18、质控护士和责任护士首页无签名。 19、住院患者评估表缺项过多。 20、医嘱中有尿常规医嘱，无尿常规结果。 21、医疗付款方式未选择。   三、整改措施：加强病历书写规范的培训与学习，理解领会并按规定执行，加强医务人员培训教育及考核，给科主任一定的压力，建立各临床科室病历书写规范及考核奖惩制度，科主任及质量检查小组人员，定期检查本科室病历，出现问题及时教育整改，对不改者给与惩罚，医务部及质管部增大检查力度，建立一定的奖惩办法。科主任组织学习病历书写基本规范，保证每位医生完全掌握，且按规定执行，组织学习业务知识，以提高病历质量的内涵。 2014.12月份共抽查病历41份，其中优秀病历2份，甲级病历33份，乙级病历6份，甲级病历以上占85.37%；2015.01月份共抽查病历109份，其中优秀病历4份，甲级病历99份，乙级病历6份，甲级病历以上占94.50%；2015.02月份共抽查病历129份，其中优秀病历1份，甲级病历126份，乙级病历2份，甲级病历以上占98.45%；2015.03月份共抽查病历132份，其中优秀病历3份，甲级病历126份，乙级病历3份；甲级病历以上占97.73%。 病历检查数据分析见下图： 从上图可看出近几月甲级病历率明显提高，乙级病历率有所下降。通过整改，我院的病历质量较前有明显提高，但仍存在不足之处，主要表现在，个别医师仍对病历书写的认识不足，态度不端正，患者多，医生工作忙，对病历的书写精力不足及培训不够，科主任监管力度不够，把关不严。 二、原因分析 制度问题 科主任不重视，执行不到位 职能部门监管不到位 激励机制不足，工作无积极性 对病历书写规范重视不够 对制度理解执行不到位 工作态度不认真 思想问题 各类人员执行力不够 上级医师及质控医师检查不及时 质管部门检查不及时 制度落实不到位 病历书写规范培训不到位 病历检查奖惩不分明 医师能力问题 对病历书写知识掌握不好 诊疗水平欠缺 科室应未有自己的奖罚办法 科主任未强调病历书写的重要性 科主任执行不到位 病历书写存在问题 科主任对病历质量监管不到位 1 2