2015年第一度病历质量反馈.docVIP

2015年第一季度病历检查总结反馈 为进一步加强病历书写质量管理，质管部对2014年12月份及2015年第一季度的归档病历做了检查，发现了存在的问题，并提出了整改措施，具体检查内容如下： 存在问题： 1、缺出院医嘱，出院记录排版不正确，出院当天或前一天无上级医师查房记录，出院记录字体大小不一。 2、入院记录用老模板，入院记录不规范、缺电话，入院时间与病史采集时间一致，入院记录中联系电话和工作单位空白。 3、病历排版不规范，首程排版不规范。 4、高耗材使用登记表缺项多。 5、上级医师查房内容简单。 6、病例特点不典型，诊断依据不精练，使用抗生素未分析。 7、长期、临时医嘱单未打印（乙级病历单项否