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动物诊疗许可证申请表样表 动物防疫 机构情况 机构名称 XX动物医院 地 址 北京市大兴区XX镇XX 法人代表 XX 身份证号 110224XXXXXXXXX 场所使用 面积（㎡） 120 联系电话 XXXXXXXXX 申请事项 □ 新申请 √ 变更 人员情况 管理人员 执业兽医 其他人员 总计 诊疗活动范围 √ 动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术 √ 动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术（不含颅腔、胸腔和腹腔手术） 申请人 （签章） XXX XXXX 年 X 月 X 日 申请材料 审核情况 动物防疫场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图 （ √ 动物防疫场所使用权证明 √ 法定代表人（负责人）身份证明 √ 执业兽医师资格证书原件及复印件 √ 设施设备清单 √ 管理制度文本 √ 执业兽医和服务人员的健康证明材料 √ 工商营业执照或企业预先核名通知书原件及复印件 （ √ 审核人：XXX XXX 年 X 月 X 日 现场审核 意 见 基本符合条件，同意办理 出现场人员（签名）：XXX XXXX 年 X 月 X 日 主管领导 审 定 基本符合条件，同意办理 XXXX 年 X 月 X 日 领导审批 基本符合条件，同意办理 XXXX年 月 日 许可证编号 （京兴院）座机电话号码 发证日期 2011年5月6日