1(讲稿) 病历书写基本规范(2010版).pptVIP

为什么要写病历 ？ ？ ？ 一、卫生部规范病历书写 根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新特点、新形势。卫生部对2002年版《病历书写基本规范（试行）》即2003年版《广东省病历书写规范》（蓝皮书）进行了修改和完善。 二、病历医学价值 1、医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存之，需要收集保持的资料是法定的 2、医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值，病历直接决定医疗质量和安全。 3、医学思维的训练与养成。这是最高端的病历价值，病历体现思维逻辑，病历为教学科研服务。 二、病历法律价值 （一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 二、病历法律价值 病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中，30%源于病历缺陷。 2010今年7月1日《侵权责任法》实施，其第58条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗机构有过错： 二、病历法律价值 （一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 二、病历法律价值 （二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要 门(急)诊病历书写要求