2、省外勘察设计单位进甘信息报送表（在甘肃设分支机构的.docVIP

附件2 省外勘察设计单位进甘信息报送表 （在甘肃设分支机构或办事处的单位用表） 填报单位： 填表日期： 甘肃省住房和城乡建设厅制 （2016年） 单 位 声 明 我单位已在甘肃省正式设立非法人分支机构，该分支机构代表我单位在甘肃省承接勘察设计业务，该分支机构承揽勘察设计项目的技术、质量等责任由我单位全部负责。我们保证建立健全分支机构质量保证体系和管理制度，做到规范经营、诚实守信，优质服务。现申请对在甘分支机构的登记，本表所列的信息及提交的有关附件材料均真实有效，承担项目工作的勘察设计人员均与我单位拥有合法的劳动关系，我们同时承诺：分支机构若违反国家和甘肃省的有关规定、登记申报材料中有任何虚假行为，我单位愿接受建设行政主管部门按规定给予的处罚。 单位: 年 月 日 一、勘察、设计单位基本信息 单位名称 单位地址 法定代表人 单位联系人 联系 电话 邮政编码 技术负责人 执业资格及 技术职称 企业法人营业 执照注册号 注册资本金（万元） 勘察设计资质范围等级 证书编号 发证日期 证书有效期 发证部门 二、驻甘肃分支机构基本情况 分支机构名称 机构负责人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 分支机构地址 邮政编码 联系人 联系 电话 分支机构办公 场所建筑面积（m2） 工作场所的性质（自有、租用或借用等） 工商注册地 工商注册时间 营业执照注册号 分支机构登记的资质范围等级 人员情况 职工总数 其中技术人员总数 高级职称 中级职称 初级职称 注册执业 人员情况 一级注册建筑师 二级注册建筑师 一级注册结构工程师 二级注册结构工程师 注册设备工程师 注册电气工程师 注册岩土工程师 其他注册人员 三、驻甘肃分支机构勘察、设计人员 序号 姓名 从事专业 职称 注册执业资格 勘察、设计 工作年限 本人亲笔签名 注：以上“本人亲笔签名”栏必须由本人亲笔签名，以便项目审查时核对。 四、驻甘肃分支机构技术装备 序号 技术装备名称 型号规格 数量 主要性能 备注 五、在甘肃已从事的主要业绩情况 序号 工程勘察、工程 设计项目名称 规模及 复杂程度 工作起止时间 工程竣工时间 质量评定结果 备注 六、勘察、设计单位图章印模 （一）法定代表人亲笔签名登记： （二）单位行政公章登记： （三）单位合同专用章登记： （四）勘察、设计文件出图章（资质专用章）登记： 此表信息使用止于 年 月 日 （此表可按年提供，内容有变化时应及时变更） 七、勘察、设计注册人员执业印章印模 参与项目的注册人员注册执业印章登记： 提供日期 年 月 日 7 - 8 -