2013河北省病历书写规范.docVIP

河北省病历书写规范（2013年版） 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条 病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按年、月、日的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如2013-2-8”或2013年2月8日。 （二）时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如上午8点10分记为8:10”，晚上8点10分记为20:l0”。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用mmHg”，长度单位要写米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写公尺、公分、公厘等；容量应写毫升(ml)”,升(L)”，不能写公升、立升等。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 （五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病