2016年临床路径告知单(慢性阻塞性肺病),临床路径表单.docVIP

临床路径告知单（慢性阻塞性肺疾病） 姓名： 性别： 年龄： ： 院号： 住院天数 住院第1-3天 住院期间 医生的工作 1、病史询问，体格检查 2、开具检查单 3、完成病历书写 4、评估患者全身状况及合并症 5、初步确定诊治方案 6、伴随疾病会诊 1、上级医师查房 2、病情评估，根据病情调整治疗方案 3、观察有无药物不良反应及并发症，作出相关处理 4、完成病程记录 5、指导吸入装置的正确使用 护士的工作 1、介绍病房环境、设施和设备 2、入院护理评估 3、制定护理计划 4、入院宣教 1、观察患者病情变化 2、观察治疗效果及不良反应 3、指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 4、健康宣教 患者及家属的 工作 配合完成相关检查和治疗 配合完成相关检查和治疗 住院天数 出院前1-3天 住院第7-14天 （出院日） 医生的工作 1、上级医师查房，评估治疗疗效 2、确定出院时间及出院后治疗方案 3、完成上级医师查房记录 1、成出院小结交给患者 2、通知患者及家属出院 3、向患者交代出院注意事项、复查日期 护士的工作 1、恢复期心理与生活护理 2、观察患者生命体征、呼吸情况等 3、康复指导 1、协助患者办理出院手续 2、出院指导 患者及家属的工作 配合完成相关检查和治疗 配合医生、护士工作，办理出院手续 患者或亲属签字： 经治医师签字： 年 月 日 XXXXXXXXXXXX医院 慢性阻塞性肺病临床路径 慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组） 1.有慢性阻塞性肺疾病病史。 2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。 3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组） 1.根据病情严重程度选择治疗方案。 2.必要时行气管插管和机械通气。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）痰病原学检查； （4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。 2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。 （七）治疗原则。 1.戒烟。 2.一般治疗：吸氧，休息等。 3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。 4.抗菌药物。 5.处理各种并发症。 （八）出院标准。 1.症状明显缓解。 2.临床稳定24小时以上。 （九）变异及原因分析。 1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。 2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。 慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 适用对象：第一诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期（） 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重程度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 观察药物不良反应 指导吸入装置的正确应用 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： AECOPD护理常规 一～三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗 心电、血氧饱和度监测 (必要时