取水许可申请书17551.docVIP

取水许可申请书 编号：( )字申［ ］第 号 申请单位或个人 （全称、盖章）： 申请日期： 年 月 日 成都市青白江区水务局 制 取水单位、个人(全称) 详细地址 (街办、乡镇、村组) 法人代表 单位性质 主管机关 联系人及联系电话 取水地点、水源、方式 取水用途、目的 取水工程设计单位 取水设备（水泵） 台数 型号 功率 （立方米/小时） 取水井 口数 井径 井深 取水工程施工单位 名称 资质证号 地址 联系人及电话 计划取水量 （立方米/年） 计量装备型号 或类型 节水措施 退水地点、退水中所含主要污染物及污水处理措施 申请取水起止日期 《建设项目规划许可证》号 取水工程位置及平面布置示意图： 城市建设主管部门意见（取用城市规划区外地下水的除外）: 区水务局审批意见： 主管负责人（签章） （单位印章）