湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准2009年版要素.docVIP

湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准（2009） 项目 质 量 要 求 缺 陷 及 扣 分 扣分原因 实扣分 书写基本原则 1.病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病等可以使用外文 不符要求一处扣 0.5 分 2.严禁涂改、伪造病历 涂改（涂、刮、粘、贴、擦）一处扣 10 分；有伪造 行为，扣26分 3.修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 修改不规范，一处扣 2 分 4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等） 病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处 扣0.5分 5.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他 人签名 各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处 扣 0.5 分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本签 名，一处扣5分 6.医疗记录与护理记录内容相一致 医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣 10 分 7.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣 5 分 8.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致， 一处扣 5 分 9.病历内容应客观准确不得互相矛盾 病历中记录内容互相矛盾，一处扣 10 分