天津试验室抽样单.docVIP

工程代码： 检 （试）验 委 托 单 抽样日期： 抽样地点： 本公司地址： 电话： 工程名称 检 试 验编号 试样编号 种类名称 牌号/ 结构方法 接头型式 /焊条型号 标号/ 等级 规格/尺寸 /型号 代表 批量 取样 数量 产地厂家/ 操作者 证书编号/ 套筒检验号 套筒尺寸 外径 长度 锥度 出厂/成型日期 进厂/试配 日期 养护 条件 使 用 部 位 配合比 编号 混凝土（砂浆）配合比每立方米用量kg 水泥 砂 石 水 粉煤灰 矿粉 外加剂 检测项目 依据标准 样品状态 GB/T3091-2008 □完好：□无粘团 □无结块 □颜色均匀 □无锈蚀 □无掉皮掉角 □缺陷： GB/T3091-2008 □完好：□无粘团 □无结块 □颜色均匀 □无锈蚀 □无掉皮掉角 □缺陷： □完好：□无粘团 □无结块 □颜色均匀 □无锈蚀 □无掉皮掉角 □缺陷： 抽 样 见 证 备注 单位 单位 抽样人 见证人 委 托 收 样 单位 收 样人 委托人 收样日期 委托日期 取报告日期 联系电话 报告形式 简化□ 非简化□ 工程代码： JBJC-GL068-2011 检 （试）验 委 托 单 抽样日期：2015 年6 月 日 抽样地点： 现场 本公司地址：天津市塘沽区航