职业健康检查资质(县级)申请表-20080516051832.docVIP

闽职健申字（ ）第 号 申 请 表 申请单位（公章）：______________________ 法 定 代 表 人：_______________________ _________________________ 填 表 日 期：_______________________ 福建省卫生厅印制 填 写 说 明 1、本申请表由申请单位填写后报设区市卫生局。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“申请职业健康检查服务项目”一栏按职业健康检查机构申请的项目填写。 5、申请类别在本《申请书》中所选的“□”内打“√”。 6、本申请表一式二份，其中一份原件，一份为复印件，复印件要加盖公章。此表及所附资料全部使用A4纸并用活页夹装订成册。  单位名称 单位性质 地 址 注册经费 法定代表人 职 务 系 人 务 话 真 邮政编码 申请职业健康检查项目 申请类别： □首次 □扩项 □复评审 □其他 本申报单位保证：本申报表的内容和所附资料均真实、合法。如有不实处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申