2015】食品生许可证年度.docVIP

附件二： 获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表 企业名称： 青岛正道食品有限公司 组织机构代码： 7 详细地址：山东省青岛市胶州市胶东街道办事处罗家村 邮政编码： 266312 联 系 人： 赵蓬道 联系电话及传真： 0532 填报日期： 2015 年 7 月 27 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 胶州市食品药品监督管理局  企 业 声 明 本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。 企业法人代表（负责人）签名： （单位公章） 企业获证产品情况一览表 序号 获证产品名称 规格型号 食品生产许可证编号 生产厂址 1 调味料 / QS370203071402 青岛市胶州市胶东街道办事处罗家村北 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 青岛正道食品有限公司 现企业名称 青岛正道食品有限公司 获证时企业生产场地地址 青岛市胶州市胶东街道办事处罗家村 现企业地址 青岛市胶州市胶东街道办事处罗家村 获证时法人代表 赵蓬道 现法人代表 / 经济性质 有限责任公司（外国法人独资） 现经济性质 / 获证时营业执照编号 370281400007903 现营业执照编号 / 获证时企业代码7 现企业代码 / 获证时卫生许可证编号 QS370203071402 现卫生许可证编号 / 获证时企业总人数 变化值 现企业总人数 / 获证时企业技术人员数 现企业技术人员数 / 获证时占地面积 米2 现占地面积 /米2 获证时建筑面积 米2 现建筑面积 /米2 获证时固定资产 万元 现固定资产 万元 获证时流动资金 万元 现流动资金 万元 *年总产值 万元 *年销售额 万元 *年缴税金额 万元 *年 利 润 万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。 食品生产加工企业不合格项改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 1 无 / / / 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 序号 名 称 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式 1 辣椒 散货 / / 自行检验 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。 获证产品接受监督检验情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批 号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 1 辣椒粉 委托检验 合格 注：*检验类别应填写监督检验或者企业的委托检验、自行检验。 *应当填写各部门各级监督检验情况 获证企业年度报告自查表 企业名称(盖章)：青岛正道食品有限公司 填表日期： 2015年 7月 5日 自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 食药部门核查情况 (对现场抽查企业填写) 1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 □是 □否 □停产一年以上