保险中介集团公司法人许可申请表（表1）.docVIP

保险中介集团公司法人许可申请表（表1） 工商营业执照上登记的机构名称 组织形式 注册资本 或出资额 住所 办公电话、传真 邮政编码 公司网址 高级管理 人员基本情况 姓名 拟任职务 联系电话 拥有子公司家数 其中：保险专业中介机构子公司家数 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例 保险中介服务集团的基本情况 保险中介服务集团的名称 成员企业名称 注册资本 集团公司 持股比例 委托代理人 姓名 性别 联系电话 真实性声明 郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 申请人公章 注：1.本表需附以下材料： 1 《保险中介集团公司法人许可证申请委托书》； 2 设立申请书或更名申请书，其中应当载明公司的名称、注册资本、业务范围等； 3 保险中介服务集团的名称、成员企业及企业集团章程； 4 可行性报告及内部管理制度，包括设立方式或者更名方案、公司治理和组织机构框架、发展战略、内部控制体系，以及公司章程、业务管理制度、资本管理制度，风险管理制度、关联交易管理制度等； 5 筹建或更名方案，包括操作流程、集团内各公司的股权整合方案、股权结构、子公司的名称和业务类别、员工及债权处置方案等； 6 创立大会决议，或者股东会、股东大会关于设立集团公司或者更名的决议； 7 《投资人基本情况登记表》及相关材料、股份认购协议等； 8 加盖公章的集团重要成员公司上一年度的财务会计报告复印件； 9 保险代理、保险经纪集团公司应提供注册资本金实缴情况的说明及证明材料； 10 保险代理、保险经纪集团公司应提供《保险中介服务集团公司高级管理人员任职资格申请表》，保险公估集团公司应提供《保险公估机构董事长（执行董事）、高级管理人员任职报告表》； 11 工商营业执照复印件； 12 中国保监会规定提交的其他材料。 2.本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。3.联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。4.应同时在中国保监会指定的信息系统中提交申请，并与纸质材料一致。