培训课件--十二指肠球部溃疡并穿孔aa.ppt

出院诊断：十二指肠球部溃疡并穿孔（性质？） 伴肝裸区右肝肾隐窝脓肿形成 疑问？ 为何发生穿孔？怎样才能避免？ 穿孔到何处？ 为急性穿孔，亚急性还是慢性穿孔？ 下一步的治疗方案？ 溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜的结果。 溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。在全部的溃疡病患者中，急性穿孔约占1～2%。 溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15：1。 绝大多数穿孔只是一处，穿孔的直径一般在0.5厘米左右。 为何发生穿孔？怎样才能避免？ 溃疡穿孔的主要原因：活动性溃疡基底组织坏死，穿透浆膜层，致胃（或十二指肠）腔与腹腔或其他脏器相通。 其主要诱因包括：①饮食过饱、剧烈呕吐或咳嗽致腹内压骤然增高；②过度劳累、精神过分紧张；③吸烟与饮酒；④免疫抑制剂的应用，尤其在器官移植患者中应用激素治疗；⑤其他因素包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺疾病、创伤、大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。此外，偶见于洗胃、胃肠钡餐检查、胃镜检查和腹部撞击等情况。 穿孔到何处？ 肝上面隆凸，与膈穹相对，叫做膈面。表面借镰状韧带分为左、右两叶。右叶大而厚，左叶小而薄。肝上面后部冠状韧带前、后层间有一无腹膜被覆的三角区，叫做肝裸区（bare?area?of?liver）,借结缔组织与膈相连。 为急性穿孔，亚急性还是慢性穿孔？ 急性穿孔：胃十二指肠内容物流溢腹腔内，由于高度酸性或碱性液体引起化学性腹膜炎。以剧烈腹痛、休克为主的一系列症状。 亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时。 慢性穿孔：位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层前多与邻近器官发生愈着，形成慢性穿透性的溃疡。 十二指肠溃疡隐匿性穿孔？ 于胃十二指肠急性穿孔的典型(显性)临床表现而言，隐匿性穿孔是指临床表现不典型、过程隐匿的胃十二指肠穿孔. 推测穿孔呈慢性或亚急性过程，周围组织的粘连包裹(及手术后粘连)起到局限和保护作用. 急性胃十二指肠穿孔由于其剧烈的腹痛及典型的腹膜炎体征而容易诊断. 隐匿性穿孔则由于其临床表现不典型而容易误诊 胃十二指肠隐匿性穿孔的临床及病理特点: (1) 多发生于老年人，可能与老年人机体反应差有关。 (2) 症状介于急性穿孔与慢性胃痛之间，呈亚急性或慢性穿孔特点. 病程多在1 周以上，常由于病情逐渐加重就诊. 主要表现为右上腹或上腹部的疼痛. 疼痛呈持续性，饮食后明显加重，并出现呕吐症状. 呕吐症状比幽门梗阻患者轻. 可伴低热或不发热. 发热与局部炎症有关，形成脓肿及积液者发热明显. 可有肠梗阻症状，与后腹膜间隙炎症、积液、积脓及肠粘连有关. 常有固定的压痛点及包块感. 压痛点即穿孔与病变的部位. 包块是穿孔处大网膜及周围组织包裹、炎症改变的结果. 腹膜炎体征不明显，可能与穿孔小，空腹、慢性或亚急性穿孔以及与老年人应激反应迟钝有关. (3) 常伴其他疾病而漏诊，其症状常与肝胆疾病类似，易误诊为肝胆系疾病. (4) CT可表现为局部管壁增厚、不规则，周围脂肪层模糊、腹膜增厚以及上腹部偏右的成团性边不清包块. (5)胃镜可发现溃疡，但由于溃疡往往较大，穿孔处粘连，常易误诊为肿瘤，但活检不能发现肿瘤细胞. (6)术中探查常为穿孔周围的广泛粘连、炎性包块及周围组织器官的感染改变 下一步的治疗方案？ 国外有报道采用非手术治疗，81％治愈，而且彻底性手术的发生率与单纯缝合修补术后相似。国内报道非手术治愈率仅占10％～20％。 空腹、无出血、无梗阻、无休克等并发症，腹膜炎局限，可保守治疗，治疗中时刻注意观察，观察6～12小时腹膜炎加重，应立即手术治疗。 急性溃疡穿孔的处理： 手术治疗方式： 单纯修补缝合术 胃大部切除术 各种迷走神经切断术 腔镜技术腹腔镜技术 虽然患者穿孔已被大网膜等周围组织黏附达到了修补的目的，但穿孔处的“修补”往往形成炎性包块或继发性改变如胃、肠粘连、积液、积脓等，且患者仍有较明显的症状需要处理. 对消化性溃疡所致隐匿性穿孔患者，单纯内科保守治疗可能可以改善部分症状，但难以解决穿孔所致腹腔继发改变引起的症状，需要外科手术处理，对诊断困难者剖腹探查更具意义. 至于是行穿孔修补还是胃大部切除，则应根据具体情况决定手术. 十二指肠隐匿性穿孔 的处理： 汪XX 男 60岁 主诉： 反复上腹痛2-年，加重伴呕吐1周 现病史：患者2-年前无明显诱因出现进食过硬或辛辣食物后上腹部隐痛，夜间明显，偶有呕吐胃内容物，呕吐后疼痛可缓解，疼痛可忍受，不伴发热、反酸、呕血、黑便及腹泻。疼痛无明显季节性。当地医院就诊后予药物治疗后缓解（具体治疗不详）。 4月前再次出现进食后上腹疼痛感，上腹及胸骨烧灼感明显，伴恶心、呕吐，呕吐为