08病历书写.ppt

Case records 胡廷海 The 2nd Affiliated Hospital Contents Preface 病历书写的基本规则和要求 （一） 内容真实、书写及时 客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。 及时记录：入院病历（24小时内）、首次病程录（即刻）、抢救记录（6小时内）。急诊、抢救纪录准确记录时间。i.e.2008－09－04， 10：15。 病历书写的基本规则和要求 （二）格式规范、项目完整 传统病历 表格式病历 病历书写的基本规则和要求 （三）表述准确、用词恰当 规范使用简化字。双位数——阿拉伯数字、一位数——汉字。 医学术语，可用通用的外文缩写及无正式中文译名的外文。 疾病诊断、手术、操作应符合《国际疾病分类》的规范要求 病历书写的基本规则和要求 （四） 字迹工整、签名清晰 墨水要求 右下角签名 各种知情同意书签名 病历书写的基本规则和要求 （五）审阅严格、修改规范 实习医生、试用期医生、进修医生书写病历，必须有上级医生签名。 书写过程中，出现错误，采取的修正方式。 病历书写的基本规则和要求 （六） 法律意识、尊重权利 患者的知情权（任何治疗、检查），如治疗方案的选择、手术、输血及血浆制品、麻醉、操作。 自我保护。 住院病历 一般项目（General data） [Name] 姓名 [Sex] 性别 [Age] 年龄 [Marriage （Marital status）] 婚姻 [Native place (Birth place)]籍贯 [Race] 民族 [Occupation] 职业 一般项目（General data） [Department of work ] 工作单位 [Home address] 住址 [Source of history] 病史陈述者 [Reliability of history] 病史可靠程度 [Date of admission (admission date)] 入院日期 [Date of record] 记录日期 主诉（Chief complaints) 主诉（Chief complaints) 中上腹痛1个小时。 发现血压高10余年。 发现蛋白尿3年。 发现血肌酐高6年，腹膜透析5年，腹痛伴发热3天。 主诉（Chief complaints) 主诉超过一项按发生的先后次序列出，并且记录每个症状（体征、实验室检查）的持续时间。 主诉简明扼要、一般20个字以内。 主诉（Chief complaints) 反复右上腹痛1年余，加重伴恶心呕吐1天。 发现血压高20年，心累气促3年，加重伴水肿1周。 现病史 (History of present illness) 围绕主诉进行详细描述，包括： 起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 主要症状的特点：部位、范围、性质、持续时间、程度、诱发缓解因素、有无放射。 病情发展过程：主要症状变化和新近出现的症状。 现病史 (History of present illness) 伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点、演变过程、各伴随症状之间、尤其是和主要症状之间的关系。 相关鉴别诊断所需资料。 现病史 (History of present illness) 诊疗经过：何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗（药物名称、剂量），治疗效果。 一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。 现病史 (History of present illness) 主诉：间断双下肢浮肿10余天。 现病史：患者于10余天前无明显诱因出现双下肢膝关节以下凹陷性浮肿，晨轻暮重，伴尿中泡沫增多。无咳嗽、咽痛，腹胀、恶心、呕吐、腹泻，头昏、耳鸣、鼻塞、流涕、活动后喘憋，畏寒、纳差。不伴脱发、皮疹、口腔溃疡、光过敏、关节疼痛、感觉异常、雷诺氏现象。在当地医院就诊，测血压正常（具体不详），尿常规示：蛋白++。 现病史 (History of present illness) 诊断肾病综合征，给予丹参、黄芪静滴3天，同时给予双氢克尿噻25mg qd，安体舒通20mg qd，血塞通2片tid治疗。4天前患者出院，出院后口服双氢克尿噻25mg qod，安体舒通20mg qod。1天前浮肿减轻。为进一步诊断治疗收治入院。发病以来，精神、食欲可；尿色、尿量无改变，无夜尿；大便正常，体重无改变，睡眠可。 现病史 (History of present illness) 注意事项： 现病史要与主诉保持一致。 必须客观记载。 凡与现病史有关的病史，虽然年代久远都应包括在内。 现病史 (History of present illness) 若患者同时存在两个以上不相的未愈疾病，和本次