培训课件--如何预防和治疗机械通气的气道狭窄.ppt

其它：AECOPD的气道狭窄 AECOPD患者需要机械通气首选无创 少量患者因无法自主咳痰，持续高碳酸血症致昏迷需要有创通气。 该类患者气道狭窄是功能性的，纤支镜进入气管内检查时有时不容易拔出来。 机理：气管软骨环过度收缩，以产生自己的PEEP来抵消小气道的塌陷，类似于缩唇呼吸。 处理：加用呼吸机PEEP，尽快改成无创通气，并提高吸气压力（减少吸气作功）和呼气压力（保持气道开放，利于二氧化碳排出）。 预防——医生 首先，无创通气。 气管切开：不要将气管造口套管的所需开口开得大于所需要的，气管造口套管对特殊患者应当不能显得太大，其弯曲度应该恰如其分。 我们的经验：在气管上做一个简单的线性纵形切口 。 预防——护理 气管套管的“异物’作用 最常见:金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌. 细致的术后处理可以使侵袭性化脓症局限化。 每班测量，记录入护理病史，主管医生每日查房首要督查，或者干脆写入医嘱，可从制度上保证不发生ICU内套囊处狭窄。 预防——护理 气切套管安全固定。 避免气切套管的撬头。 吊起连接管道和接头，以免重量经气管造口套管传抵气管壁，引起气管造口边缘的糜烂。 长期机械通气，糖尿病，皮质激素。 双套囊预防？ 通过串联双套囊的轮流膨胀以减少气管面接触压力的时间。 事实证明：这只会引发更长的狭窄。 诊断 根据病史、症状和体征怀疑有狭窄时，适当的影像研究将会很快确定病变的位置和范围。 任何患者只要表现有用力时呼吸困难、哮鸣或气道阻塞发作，或者近期任何时候接受过气管插管和通气，在证明是其他疾病之前必须考虑患有器质性上气道阻塞。  症状：呼吸困难 不拔管无症状。 拔管后轻者：无症状，但有狭窄。 拔管后重者：气管的横断面积缩小超过50％ 或更多， 将出现端坐呼吸困难 。 我们的经验：气道内径小于4mm,出现活动后呼吸困难症状。 紧急治疗 很少需要紧急气管插管。 不应当强行将导管推过狭窄口，宁可将气管导管置于狭窄以上并对气道进行吸痰。（痰液沉积在狭窄口上方） 我们的经验：湿化很重要！（为防止正常插管的病人人工气道被痰痂阻塞，要求每天2小时的中档位湿化机械通气,周六周日最好24小时使用呼吸机） 请求胸外科紧急会诊。 如何早期发现： 拔管前松开气囊时，病人没有常见的漏气声或说话音时需要小心狭窄已发生。 拔管“困难”，一插管又很快恢复正常，且不需要用呼吸机。 少见情况：肺手术后或胸部外伤后，支气管狭窄（断裂），也很难脱机，且易反复感染，纤支镜检查可明诊断。 如何早期发现： 哮喘病人和AECOPD病人对常规内科治疗效果不满意，加上既往有插管史，应高度怀疑气道狭窄。 外科治疗 低位造口，激光烧灼，T管，Y管，金属支架，加强型气切套管。 手术切除重建。（狭窄长度4cm以内） 问题： 气道狭窄在何处最危险？ 小结 ICU内常见的狭窄为套囊处狭窄。 套囊压力或气道压力长时间过大是主要原因。 本ICU最擅长处理的危重病例 支气管胸膜瘘，全肺术后对侧播散 气管狭窄（外伤，插管或气管切开后） 重症肌无力危象（胸腺瘤术后） 误吸（氧合指数 100），老年坠积性肺炎 肺栓塞溶栓救治 肺移植围术期处理 困难胸膜腔问题（气胸，脓胸，血胸，乳靡胸） Takehome message 尽早且时刻保持25cmH2O左右的套囊压力！ 拔管“困难”，再插管且又不需要使用呼吸机的高度警惕气道狭窄！ 谢 谢 如何预防和治疗机械通气的气道狭窄 杨健 同济大学附属 上海市肺科医院胸外科ICU 普胸外科 上海市肺科医院 卫生部结核病南方中心。 上海市职业病中心。 核化救治中心。 华东地区肺间质病治疗中心。 胸外科 国家重点专科，国内专科排名前三。 2014年肺手术量6800台。国内第一。 今年预计超过8000台。 机械通气的气道狭窄 固有气道的狭窄: 插管后狭窄 人工气道的狭窄: 多为痰痂阻塞(少见于SBT) 气囊阻塞 导管移位 牙垫咬口脱落 ICU急症，需要即刻处理! 插管后狭窄(Postintubation Stenosis )  监护室内的 发生率：12％~20％ 在3 793位气管造口患者中，其发生率为：0％-22%，平均3.27%。 应用低压套囊 以后，麻省总医院的套囊型狭窄就消失了。 造口狭窄也降低到1％以下 。 发生时间：30～90天，最长18个月。 常常被误诊为“成人发作型哮喘”。 狭窄位置:  ①气管切开造口处 ② 套囊压迫处 ③套囊上 ④ 导管头压迫处 ①气管切开造口处 开口方法：水平切开、十字形切开或T形切开，切除