西安市高新区生育保险待遇申请表.docVIP

西安高新技术产业开发区 生育保险待遇申请表 编号： 基本情况 参保人姓名 身份证号 性别 联系电话 单位社保工作码 工作单位 生育/就诊时间 医院名称 申请项目 生育医疗 费用补贴 □ 妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产） □ 妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产） □ 妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠 □ 妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠 计划生育 手术补贴 □ 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） □ 绝育手术 □ 输卵管或输精管复通 生育其他 费用补贴 □ 宫外孕（保守治疗） □ 宫外孕（手术治疗） 特殊情况 □ 男性职工申请 配偶姓名 身份证号 □ 生育并发症 并发症1 并发症2 □ 非定点医疗机构 □ 异地 □ 延期 □ 其他情况 情况简述： 委托办理 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）： 本人委托 先生/女士（身份证件号码 ）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为 。 委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：□ 转账 □ 现金 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。 申请人签名 年 月 日 以下由工作人员填写 提供资料 □申请人身份证