初诊病历记录要求.docVIP

初诊病历记录要求 （一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。 （二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 （三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 （四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 （五）、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾等情况。 （六）、诊断： 1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内容。 2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。 （七）、处理意见： 1、记录所开各种化验及影像学检查项目，有创检查病人必须同意签字，检查结果记载在病史中。 2、记录所采取的各种治疗措施，手术治疗病人及家属必须知情同意签字； 3、处方应有药物名称、剂型、规格、剂量及用法，书写准确规范，不得使用“遵医嘱”“自用”等字句； 4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； 5、记录向患者交待的重要注意事项。 6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 （八）、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。 复诊病历记录要求 （一）、一般项目：就诊日期、科别。 （二）、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。 （三）、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。 （四）、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。 （五）、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。 （六）、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。 （七）、处理意见： 1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有： （1）、患者及家属的知情同意并签名； （2）、术前常规检查齐备； （3）、要有有创检查操作记录或手术记录。 2、复诊同初诊病历。 （八）、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 Xxx医院 2012年10月 1