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医务人员职业暴露情况登记表
平凉市妇幼保健院医务人员
职业暴露情况登记表
姓名:________性别____年龄_____ 科室___________电话_____________
暴露时间：_______年____月____日_______时
工作类别
医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。
暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是；②否。
接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间
小于5年；②大于5年；③大于十年。
既往传染史
HIV感染或携带 ①有；②无。
乙肝感染或携带 ①有；②无。
丙肝感染或携带 ①有；②无。
暴露地点：_______________；暴露部位：______________。
暴露方式 ①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。
②针刺或锐器割伤
③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。
8．暴露程度
一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。
二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；
或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。
10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是；②否；③不知道。
11.暴露发生时正在执行何种操作
①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。
12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道；②不知道。
13.暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。
14.是否接受预防治疗：①是；②否。
15.暴露源情况：患者姓名： 住院号：
16.暴露源血液传播性情况
①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚；⑥其他。
17．结论：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。 暴露后感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
18.事情经过（本人填写）：
19.局部处理（本人填写）：
20.会诊意见（会诊医生填写）：
21治疗经过（本人填写）：
22随访（感染科）：
护士长签字：
主 任签字：
感染科签字：
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