射波刀治疗脑胶质瘤临床诊疗概述.doc

脑胶质瘤临床诊疗概述 ——解放军第187中心医院射波刀中心 陈志强 徐波 陈显钊 脑胶质瘤是由大脑胶质细胞癌变所产生的脑肿瘤，是最常见的原发于脑内的肿瘤，年发病率约为3-8人/10万，近年来有上升的趋势。 病理分类 按肿瘤细胞的形态学划分：根据肿瘤细胞形态学与正常脑胶质细胞的相似程度（并不一定是其真正的细胞起源）分为：星型细胞瘤—星形细胞、少枝细胞瘤—少枝细胞、混合胶质瘤（例如少枝--星形细胞瘤，包含了混杂类型的胶质细胞）、室管膜瘤—室管膜细胞 按肿瘤细胞的恶性程度划分，即最为常用世界卫生组织（WHO）制定的分级系统。根据这一分级系统，脑胶质瘤分为I级（恶性程度最低、预后最好）到IV级（恶性程度最高、预后最差）。根据治疗及预后又将WHO I-II级称为低级别胶质瘤（LGG），WHO III- IV级称为高级别胶质瘤（HGG）。LGG常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等，此外还包括混合型胶质神经元肿瘤，如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。间变性星形细胞瘤（AA）为WHO III级，多形性胶质母细胞瘤（GBM）为WHO IV级，III、IV级在恶性胶质瘤中最常见，其中GBM约占所有胶质瘤的50%。根据美国脑肿瘤注册中心统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。 症状 脑胶质瘤所导致的症状和体征主要取决其占位效应及其位置所影响的脑区功能。胶质瘤由于其在空间的“占位”效应，可以使患者产生头痛、恶心及呕吐、癫痫、视物模糊、视觉的丧失、运动与感觉的障碍、语言表达和理解的困难等。胶质瘤恶性程度不同，所产生症状的速度也不同。例如，低级别胶质瘤患者生存期较长，往往在几个月甚至上年，而高级别胶质瘤患者生存期较短，往往在几个星期至几个月。 诊断 结合颅内压增高相关的头疼、呕吐等症状，进行CT、MRI检查，如有阳性发现，进一步行MRI增强扫描，大多能确诊，并能初步区分低级别或高级别脑胶质瘤。PET、SPECT有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。而最终需通过肿瘤切除术或活检术明确病理学诊断。 治疗 目前对于胶质瘤的治疗，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等手段。具体的治疗要综合考虑患者的功能状态、对治疗的预期结果以及肿瘤所处的脑区部位、恶性程度级别等多种因素，进行综合考虑判断，从而制定个体化综合治疗方案 手术 手术是脑胶质瘤最重要的治疗手段，手术不仅可以提供最终的病理诊断，而且可以迅速去除大部分的肿瘤负荷，缓解患者症状，并为下一步的其他治疗提供便利。对于一些低级别胶质瘤，如毛细胞星形细胞瘤，手术的完整切除，是可以使患者得到根治以及长期存活。 手术的原则是最大范围地安全切除肿瘤，即指在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围地切除肿瘤病灶，在这个原则下，结合患者的具体情况，可采取的手术方案包括对可切除的区域进行病灶大块全切除、大部切除、立体定向活检、开放活检等。决定手术方案的因素包括病变的恶性程度、大小、所在部位、单发或多发、患者对手术的耐受能力、是初次手术还是复发后再次手术以及前后手术的时间间隔等。对不能安全全切肿瘤者，酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术等也是非常有意义的，即可以明确肿瘤的组织病理学诊断，也能减少肿瘤负荷，使后续的治疗更有效，研究也显示部分切除是有获益的。 近些年来，随着影像技术的迅速发展，手术更多的关注功能的保全，术前应用功能影像学技术，包括功能性磁共振成像（fMRI）、弥散张量磁共振成像（DTI）、磁共振波谱成像（MRS）等为手术范围及手术方式提供了更多信息，这使得脑肿瘤手术通过显微外科更加精细化 术后增强MRI所显示的术区周边环形强化主要与局部血脑屏障破坏、肉芽组织增生、血管自身调节功能紊乱引起的过度灌注有关。术后72小时内复查磁共振成像（MRI）可以减少以上因素干扰，降低假阳性率，约80%的肿瘤复发灶源自于术后早期MRI检查发现的肿瘤残余部位。因此建议术后早期（72 h）复查MRI。 放疗 在接受外科手术治疗后，对于高级别胶质瘤患者，往往需要进一步的放疗。对于低级别胶质瘤患者，若存在高危因素（例如肿瘤体积超过6厘米、手术切除不完全等因素），也要考虑进行放疗。放疗方式包括全脑放疗后局部适形调强加量放疗、全程适形调强放疗以及立体定向放疗等。研究显示，全脑放疗40Gy/20次后局部适形调强加量20Gy/10次相比于全程适形调强放疗60Gy/30次增加了副作用而没有更好的疗效，因此不推荐；对于首次发现的胶质瘤，也不推荐立体定向放疗作为初始的放疗方式；推荐适形或调强同步或者分阶段缩野放疗。当肿瘤病灶邻近视神经、视交叉、脑干等重要的器官，适形调强放疗剂量难以安全地达到60Gy时，或者治疗中断时间较长，原计划执行完毕需要补量放疗而受限于周围毗邻器官的限制，或