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河北省燃气经营许可证申请表 企业名称： （公章） 法定代表人（姓名）： 填表日期： 河北省住房和城乡建设厅 制 企 业 基 本 情 况 企业名称 法定代表人 授权负责人 企业 注册地址 联系 电话 企业性质 电子 邮箱 经营类别 气源种类 经营区域 注册资本金（万元） 固定资产 （万元） 开户银行 账 号 供气能力 （吨/年或 万立方米/年日） 年销售量 （吨或万立方米） 供气户数 （万户） 供气人口 （万人） 管网总长度 （千米） 储气能力 （立方米） 储罐 （立方米） 钢瓶数量 （个） 注：经营类别分为四类。即：经营管道燃气为“G”,经营瓶装燃气为“P”，经营燃气汽车加气站为“J”,经营其他类为“T”，如经营类别有多项，则按以上顺序排列。 企业主要负责人 序号 姓名 性别 职务 职称 联系电话 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 燃气及相关专业技术人员一览表 序号 姓名 性别 专业 职务 职称 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 运行、维护和抢修人员一览表 序号 姓名 性别 年龄 岗位 工作 年限 职称 备注 1 2 3 4 5 6 注：可另附页 审 批 意 见 企 业 意 见 企业法定代表人： （签名） （盖章） 年 月 日 审 批 部 门 意 见 （盖章） 年 月 日 备 案 部 门 备 案 （盖章） 年 月 日 经营许可证编号 发证时间 备注： -1-