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北京市产业技术创新战略联盟促进 科技专项后补贴申请表 联盟名称： 申报单位： （盖章） 联 系 人: 联系电话： 手　　机： E-mail: 通讯地址: 邮政编码: 填报日期： 北京市科学技术委员会 （2016年度） 填写说明 1.所填内容必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科委将取消该联盟当年申报资格。 2.申报单位应为联盟对外承担责任主体单位（理事长单位或秘书长单位，或联盟社团法人单位）。 3.考察2015年联盟开展各项工作情况。 4.2015年申报过该专项的联盟，请务必将联盟基本信息表中的联盟名称保持与去年一致，便于系统识别，并自动调用初审附件信息（因2015年已审核通过）。 5.填写完成后A4纸打印，同附件证明材料胶粘装订，证明材料要根据申报书内容顺序排列，不同附件之间用粉纸隔开，并标注附件名称。根据要求签字加盖填表单位公章，一式六套。 一、联盟基本信息表 （一）联盟管理机构基本信息（填写截至目前的最新数据） 联盟名称 联盟成立时间 联盟所属领域 联盟类型 联盟所处时期 联盟对外承担责任主体单位 （盖章） 联系人 联系电话 理事长单位 所在省份 理事长单位地址 理事长单位性质 理事长 姓名 办公电话 e-mail 手机 传真 秘书长单位 所在省份 秘书长单位地址 秘书长单位性质 秘书长 姓名 办公电话 e-mail 手机 传真 秘书处联系人 姓名 办公电话 e-mail 手机 传真 秘书处办公地址 区县 具体地址 成员数量 成立时 家,现在 家，其中：企业 家， 高校 家， 科研机构 家，社会团体 家，其它 家。企业中跨国公司 家，上市公司 家 在京成员 家；其中：企业 家，高校 家，科研机构 家，社会团体 家，其它 家； 京外家 备注：单位性质分类：企业（央企、国企、民企、跨国公司）、科研院所、大学、社会团体、其他 联盟所属领域:新一代信息技术、生物医药、节能环保、新材料、先进制造、现代农业、创意设计、其它 联盟类型：研发合作产业联盟、产业链合作产业联盟、市场合作产业联盟、技术标准产业联盟、集成创新联盟 联盟所处时期：初创期、成长发展期、成熟期、转型期 单位名称 单位性质 统一社会信用代码或组织机构代码 理事会中的角色 是否核心成员 主要产品或服务 2015年营业收入（万元） 员工人数（人） 是否上市公司 股票代码 国别 所在省份 （二）联盟成员情况（务必与前表中的数量一致） 备注： 单位性质分类： 企业（央企、国企、民企、跨国公司）、科研院所、大学、社会团体、其他 理事会中的角色：理事长单位、副理事长单位、理事单位、无 二、联盟成立的必要性及创新目标 （创新目标包括长远目标及近期目标，近期目标务必具体、清晰，不能大而空） 三、联盟运行管理 （除标识具体年度的数据外，其它均填写截至目前的最新信息） （一）基本情况 理事会 人 专家委员会 人 2015年度召开 各类会议次数 成员大会 次； 理事会 次； 监事会 次；专家委员会 次； 年会 次； 秘书处专职人员 人 专职人员来源 社会招聘 人；秘书长或理事长单位提供 人；其它成员单位提供 人 近一年来人员变动情况 增加 减少， 人 联盟法人实体化 是 否， 社团名称： 成立时间： 2015年办公运行经费 万元 经费比例构成 （成员单位分摊（或盟员费） 万，占 %；牵头单位提供 万，占 %；市场收入 万 占比 %；其它 万，占比 % ） 联盟章程或协议 □有 □无 名称： 项目管理制度 □有 □无 名称： 经费管理制度 □有 □无 名称： 人员管理制度 □有