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WHTJS-KSSC2B-10-01 档案编号： 特种设备作业人员培训考试申请表 [申请表必须正反打印在一页A4纸上] 申请人姓名 身份证号 性 别 □男 □女 此处粘贴近期2寸、正 此处粘贴近期2寸、正 □高中以上 面、免冠、白底彩色照 片，照片背后写上名 字，相片只粘一半，不 要粘太牢 面、免冠、白底彩色照 片，照片背后写上名 字，相片只粘一半，不 要粘太牢 文化程度 □高中 □初中 □特种设备相关管理 □电梯作业 □起重作业 □场（厂）内专用机动车辆作业 □大型游乐设施作业 申请考核 作业种类 □A4电梯安全管理 □T3电梯司机 □A5起重机械安全管理 □T1电梯机械安装维修 □Q4桥门式起重司机 □A8场（厂）内专用机动车辆安全管理 □T2电梯电气安装维修 □Q9升降机司机 □Q7缆索式起重司机 □Q3起重机械指挥 培训考核 作业项目 □Q6门座式起重司机 □Q5塔式起重司机 □N5蓄电池观光车司机 □N4内燃观光车司机 □Y2大型游乐设施维修 □Y3大型游乐设施操作 □Q2起重机械电气安装维修 □N1车辆维修 □N2叉车司机 □Y4水上游乐设施操作与维修 □其他培训机构 □武汉市特种设备监督检验所 理论： 年 年 月 月 确定培训机 构及日期 年 月 预约考试日期 邮政编码 实操： 培训日期： （申请人签字）： （申请人签字）： 申请人手机 （或电话）