综述低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因和防治.docVIP

低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因和防治发生于距离肛缘36cm的直肠上皮源性恶性肿瘤位置谓之低位直肠癌［1］我国低直肠癌约占所有直肠癌的70%［2］。由于低位直肠癌的特殊性，吻合口瘘的发生率较其他部位明显增高。近年来，由于对直肠癌生物学行为和直肠局部解剖认识的加深，以及吻合技术的提高和围手术期治疗的强化，尤其直肠系膜全切除术的普遍实施和吻合器的广泛应用，使低位直肠癌的保肛率逐年提高。术后吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术后最主要并发症和死亡原因之一国外文献报道直肠低位前切除术后吻合口瘘发生率为10%～20%［］。临床表现关于术后吻合口瘘发生时间，大多数发生在术后d。主要表现为发热或体温下降后再度升高、下腹部压痛、肌紧张、白细胞计数增高、引流管流出稀薄脓性液体或引流量减少后再次增多且由清亮转变为脓血性甚至带有粪渣,肛门部坠不适。必要时行腹部B超检查可发现盆腔骶前有积液,考虑有吻合口瘘的可能时经骶前引流管注入造影剂,可发现造影剂进入吻合口内。瘘口明显者经直肠指检可了解瘘口大小及吻合口的完整程度。吻合口瘘原因吻合口瘘发生的原因很复杂，包括局部和全身因素，而其中局部因素及术中操作为主要原因。关于吻合口瘘的原因有以下几点：吻合口血供不足。主要指吻合口远端或近端血运障碍。术后7d左右发生吻合口瘘多由于血运障碍引起。过多过低及电凝烧灼止血可导致吻合口局部血运障碍，电凝损伤可波及周围5mm范围［］。TME手术时直肠全系膜切除后远端肠管无血运区过大，可能发生远端肠管的血运障碍，导致吻合口瘘，因此主张直肠系膜切除4cm［］。此外，误伤系膜血管也可造成吻合口瘘，因此一定要注意保护好左结肠动脉升支，在使用吻合器吻合前仔细检查有无近端结肠及系膜扭转。吻合口张力过大。低位直肠癌切除后远端直肠缺乏浆膜层保护，对张力耐受力差，容易引起吻合口瘘。Averbach等［］报道，在远端直肠长度不变情况下，近端结肠切除长度增加，吻合口张力和瘘的发生率增加。术后早期（术后45d）吻合口瘘部分因此原因引起。因此，充分游离降结肠和结肠脾曲，保证近端结肠有足够的距离，能有效的降低吻合口张力，减少吻合口瘘的发生。我们主张对于低位结直肠吻合者，近侧结肠游离后其下端能超过耻骨联合58cm为宜，亦即所谓的近端结肠“坐”在直肠上。吻合器操作不当：吻合器型号偏大导致肠壁菲薄或撕裂；吻合器吻合时对合过松，导致钉合不全；对合过紧过度压榨肠壁，引起肠壁组织糜烂，这也是引起术后早期吻合口瘘原因之一。吻合器吻合时，吻合器与抵钉座之间夹住肠外组织器官，如阴道后壁等，也可导致吻合口瘘甚至并发直肠阴道瘘。有报道认为，低位直肠癌TME手术中双吻合器更有优势［］。无论使用单吻合器还是双吻合器，在使用必须认真检查吻合器，结合肠管情况选择合适的口径。在术中扣下吻合器扳机之前应确认有无其他组织或纱布等被夹其中，注意修剪荷包缝合结扎后的肠壁多余组织，吻合完毕后取出吻合器常规检查近远端的切割圈是否完整，以决定是否对吻合口进行修补。骶前积液或感染：由于低位直肠癌前切除术后创面较大，术后骶前空虚，容易积血和积液，诱发感染，影响吻合口愈合。术中创面和吻合口严密止血，吻合前肛门直肠仔细消毒，吻合前后骶前腔大量生理盐水冲洗，骶前常规置引流管并保持通畅，可降低骶前积液或感染机会，减少吻合口瘘的发生。肠腔清洁程度：包括严格的术前肠道准备和吻合前的经肛门直肠彻底冲洗及消毒，能降低局部感染机会，减少吻合口瘘的发生。直肠腔内压力过高：直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容积聚对吻合口的影响是术后发生吻合口瘘的重要危险因素之一。因此术中放置吻合口支撑引流管行吻合口近端肠管减压不失为一种简便易行的方法，有利于吻合口的愈合。其他因素：国内外资料均显示，低位直肠癌前切除术后吻合口瘘与病人性别、年龄、营养状况，术前放化疗、长期使用激素，合并疾病（糖尿病、尿毒症、凝血机制障碍等）等因素有关。男性相对女性骨盆狭小，手术操作困难，因此，男性病人低位直肠癌前切除术后更容易发生吻合口瘘，对男性病人若癌灶位置偏低，选择术式应慎重，对老年营养有良及合并其它疾病者，应积极治疗和控制合并疾病，纠正贫血、低蛋白血症,给予营养支持治疗,积极控制糖尿病患者的血糖水平,一般控制在5.611.2 mmol/L[8]。术毕充分扩肛,对超低位吻合应留置肛管[],可减低肛管内压力减少粪液对吻合口的理化刺激以减少术后吻合口瘘的发。关于预防低位直肠癌TME术后吻合口瘘，治疗手术治疗 下列情况应积极准备行结肠造转流粪便:吻合口瘘发生较早且全身中毒症状明显伴有腹部症状和体征原引流管已拔除或脱落,局部处理有困难。非手术治疗 症状较轻的低流量瘘,无腹膜炎体征且全身中毒症状不重,吻合口在腹膜返折线以下可以非手术治疗。具体措施包括:禁食、补液及肠外营养支持治疗初期可使用广谱抗生素,必要时行细菌培养及药