（职业健康检查机构申请表.docVIP

职业健康检查机构申请表 申请单位： XXXXX（与公章一致）（公章） 填表日期：2006年6月30日 四川省卫生厅制  填 写 说 明 1、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级卫生行政部门。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 √”。 6、本申请表一式二份。职业健康检查机构资质申请表 单位名称 XX市疾病预防控制中心 单位性质 国有 地 址 成立日期 1970年 法定代表人 刘 富 贵 联系人 李 桂 花 联系电话 邮政编码 XXXXXX 传 真 申请单位 法定代表人： （签字） 年 月 日 年 月 日 职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表 序号 姓名 性别 出生 年月 职称 （职务） 从事专业 专业工 作年限 执业医师 资格证号 1 刘富贵 男 1956.6.8 副主任医师 职业健康检查 ? 18年 XXXXX