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医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度： 2013年 五官科 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.9.4 检查人员 陆**、 主要检查内容 病历书写 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者：韦** 男 42岁 住院号：52977 存在问题：1、病历字迹潦草；2、主诉表述不符合语言习惯；3、出院诊断不完善，入院后行DR检查示：右侧眼眶外侧壁骨折，断端暂未见明显移位征象，但未补充诊断；4、患者为车祸伤，其入院后的尿液分析中RBC6-8个/HP，应分析原因，并给出处理意见；5、无任何关于病情的告知记录。 责任人：王** 改进措施 加强病历记录书写规范培训，对入院记录、病程记录及诊断的记录要完善； 建议对相关内容进行告知，以防范医疗纠纷。 效果评价 有所改进 评价日期：2013.9.10 质控员签字 陆** 日期：2013.9.4 科主任签字 王** 日期：2013.9.4 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施