性脑梗塞非溶栓治临床路径标准住院流程.docVIP

径 医学 驿动的心 心灵驿站 脑梗塞 |字号大中小 订阅 一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。 2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。 3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运动处方。 2.调控血压。 3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。 4.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。 5.防治并发症。 6.根据病情需要决定是否吸氧。 7.早期康复治疗。 （四）临床路径标准住院日为8-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR； （3）头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。 （七）选择治疗及用药。 1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。 2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。 3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。 4.缓泻药。 5.纠正水、电解质紊乱药物。 6.根据病情需要决定是否康复治疗。 （八）监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.NISS卒中量表。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.合并梗塞后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径： 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天 住 院 第 一 天 日期 年 月 日 诊 疗 工 作 1. 询问病史及体格检查 2. 进行NIHSS评分 3. 开出辅助检查项目 4. 开放静脉通道 5. 需要吸氧者给与吸氧（1~5项在入院15分钟内完成） 6. 阅读CT扫描结果，排除脑出血 7. 追访检查结果 8. 做出初步诊断 9. 筛查是否适合溶栓治疗 10. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（6~10项在入院60分钟内完成） 11. 选择以下治疗方案： （1） 抗凝治疗□（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓） 适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS评分15分； ②头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象； ③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。 （2） 降纤治疗□ （3） 抗血小板治疗□ 12. 完成首次病程记录和“大病历” 医 嘱 非溶栓 选择一种治疗方法 1抗血小板□ 2抗凝□ 3降纤□ 长期医嘱： 1. 神内I级护理 2. 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）□ 3. 测血压 频次（ ）□ 4.褥疮护理（多部位）频次（ ）□ 5. 抗血小板治疗□（选1种） 阿斯匹林□300mg ，qd 氯吡格雷□300mg ，qd 6抗凝治疗□（选1种） 低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h 华法林□ 7脱水剂□（颅内高压者选用1-2