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海南省癌痛规范化治疗示范病房
海南省“癌痛规范化治疗示范病房”
创建申报表
申报医院：
申报科室：
申报时间：
海南省卫生厅
一、癌痛规范化治疗示范病房创建的背景和依据（医院及科室概况包括现有人员、床位数、病人收治情况）
二、目前癌痛治疗水平及已有工作基础
三、本单位对癌痛规范化治疗示范病房拟采取保障措施（人、财、物、管理）及配套条件安排
四、专业技术人员队伍结构状况和带头人、学科骨干人中简况 （一）学科带头人简况 姓名 性别 出生年月 专业 最后学历 专业技术职务 毕业学校 专业技术职称
国内外学习、进修情况、起止期限、学习进修单位、进修专业
（二）学科技术骨干简表 姓名 性别 出生年月 最后学历 技术职称 业务专长 五、申请单位审查意见（对示范病房建设、经费预算及能否保证计划实施所需人力物力等的具体意见）
院长签名： 单位盖章
年 月 日 六、市、县级卫生行政部门意见
单位盖章
年 月 日
七、海南省癌痛规范化治疗专家组意见
专家组签名：
年 月 日 八、海南省卫生厅审核意见
单位盖章
年 月 日
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