手把手教程：肺部超声检查【参考】.docVIP

手把手教程：肺部超声检查 2015-03-09 11:52来源：丁香园作者：丁钱山 字体大小 -|+ 在过去几年里，一种新的超声成像应用在临床上出现：肺部超声（LUS），从传统胸腔积液的有无及定量评估，已经革命性地走向了肺实质成像检查。 尽管受到空气限制，但是肺部超声已经被证实对多种急慢性疾病的评估意义重大，从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺梗塞和挫伤等等。另一方面，这项技术简单易学，技术方面很少受到限制，并且快速、便携、可重复、非电离性，适合在各种不同情况下的运用。 多种优势下，未来几年内，肺部超声可能在各种不同的医疗环境中扮演着越来越重要的角色。 什么是肺部超声 在教科书中，肺部超声评估是局限性的，因为超声波在空气中急速消退，而肺内由于空气的存在，造成了肺内与周围实质组织间的回声失落，从而肺实质难以直接成像。 正常充气的肺，唯一能被检测到的组织便是胸膜，显示为一条高水平线，称胸膜线。但是究竟这条线是由于肺泡气和胸壁软组织之间的反射影假象还是实时胸膜的影像，尚存在争议。胸膜线随着呼吸进行同步运动：这种动态水平运动称作肺滑动。 此外, 还有一些高回声水平线定期从胸膜线出现：称 A 线，与肺滑动相结合时, 这些混合回声代表着肺泡中正常或过度充气的内容（图 1）。 当空气含量降低时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等会使肺密度增加，肺与周围组织之间的回升失落效应也便减少了，超声便能一定程度上反应更深区域的影像。这种现象会产生一些垂直混合回声称 B 线（图 2）。B 线影即在腹部超声中常见的“彗尾征”。B 线在专家达成一致的命名意见前也称“彗尾征”或“肺超彗尾征”。 B 线是从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。超声示大量 B 线影是肺间质综合征的征象，其数量随着空气含量的降低和肺组织密度的增加而增多。 当肺部含气量进一步降低，肺部组织实质化，声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体组织（图 3）。肺实质化是一个进展性的结果，肺栓塞，肺内癌症转移，压迫或阻塞性肺不张和肺挫伤均能导致这种结果。边缘组织实质化，空气和液体的存在或血管融合等征象也进一步提示肺实质化。 ?图?1.?含气肺声像图表现。箭头示?A?线。上述可见胸膜线与?A 线的水平运动、肺滑动。 ?图 2.?大量?B?线声像图（白色箭头） 图?3.?肺实质化声像图。回声类似于肝脏。 某些情况下，超声在含气器官诊断中的局限性又恰恰是它的优势所在，胸壁与肺实质之间的气体能够在肺部动态超声成像中起着决定性作用。 气胸中肺实质与胸膜壁层相互并列，而不是像空气那样位于两胸膜层之间，因此 B 线在气胸中不可见。另一个有助于排除气胸的标志是肺脉冲，是指其在壁层胸膜中随着心脏搏动而进行的细微有节奏的运动。 如同呼吸运动一样，在脏层和壁层胸膜间存在空气时，超声检测不到，可是一个简单的逐步肺部超声推算法早已研究出来用于诊断或排除气胸。 总之，肺部超声是诊断异常胸膜和肺实质的一种强大的成像技术，在临床实践中能够节约时间、成本和拯救生命，但这项技术的正确应用同样重要。 如何进行肺部超声检查：设置、方法、探头 肺部超声对整个胸部进行扫描时，只需把探头置于肋间隙，沿着肋间隙扫描即可，探头也可纵向、垂直或倾斜地放置（图 4）。纵向放置探头检查时能看到所谓的“蝙蝠征”（图 5），上下肋骨影是“蝙蝠的翅膀”，更深一点的胸膜线是“蝙蝠背”。倾斜放置探头时能够在避免肋骨影的情况最大化的看到胸膜线。 ?图?4. 纵向和倾斜放置探头。 ?图?5.A.?纵向肺扫描：上肋、胸膜线和下肋组成类似蝙蝠的图像。?B.?倾斜肺扫描：胸膜线不被肋骨影打断，显示为一个水平线。 基于各种不同设置和临床情况的肺部超声诊断方法在如今被称为“床边超声检查”，从临床出发进行评估会使该检查发挥最大作用，对诊断特异性肺部疾病也将变得非常准确。 例如，在一个急性自发性胸膜炎患者中，超声检查将从疼痛胸部区域开始，集中观察胸膜和实质异常的迹象。如果疼痛是由胸膜壁层参与肺部疾病导致的，这将很容易被肺部超声检测到。 肺部超声检查胸膜异常灵敏性很高，某些情况下结合临床会非常正确的诊断或排除疾病，例如气胸、胸膜炎、肺炎和肺梗死等。 在这种情况下，具有高度特异性的“肺点”被提出来，它指的是气胸中从无肺滑行和 B 线征象向正常肺滑行的过渡点，并描述了气胸映射在胸壁上的声像范围。但是肺点检测的是气胸的面积，而不是它的体积。目前肺部超声仍不是公认的确认气胸大小的方法。 而在急性呼吸困难的患者中，如果要与心源性肺水肿进行鉴别诊断，肺部超声将会提供三个具有高度特异性的征象：与呼吸衰竭息息相关，遵循规律且对称的空间分布，通常从外下侧胸壁向前上胸壁蔓延。 在紧急情况下，通常可采取八区扫描法，即扫描每一侧