宁国市城市社区公卫生服务项目慢病系统管理工作技术规范.docVIP

宁国市城市社区公共卫生服务项目 慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范（试行） 一、目的 通过对高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）病人进行系统随访和管理，指导患者通过行为干预和药物治疗对疾病进行预防和控制，对病人进行科学的康复和日常生活指导，并督促其进行随诊复查，从而降低并发症的发生，提高慢性病病人的生活质量以及降低疾病的死亡率。 二、内容及方法 （一）居民健康档案的建立 各单位应按照社区卫生服务工作的统一要求，对社区的常住居民建立健康档案，并将60岁以上老人、残疾人以及高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病患者作为重点建档对象。社区责任医生应定期对居民的健康状况进行随访，并及时对个人健康档案中的相关内容进行补充和更新。 （二）慢性病人登记及随访管理 对于社区内已知的高血压、糖尿病和恶性肿瘤等慢性病病人，社区责任医生应及时为其建立社区慢性病患者管理卡，并定期开展随访，填写随访记录表。 1、慢性病人发现的途径 （1）机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，发现或诊断高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病患者； （2）高危人群筛查：有条件的社区可以根据高危人群的特点，对符合条件的对象进行筛查以早期发现慢性病患者； （3）人群健康档案的建立：通过建立人群健康档案时的体检和询问发现患者； （4）健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查等检出患者，特