第四章 酸碱平失常的诊治.pptVIP

第四章 酸碱平衡失常的诊治Diagnosis and Treatment of Acid-Base Disorders 兰州大学第二医院外科ICU 董晨明 2013.09.04 前言 酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围 酸碱平衡失常临床非常多见 围术期、重症监护、心肺脑复苏等过程中酸碱平衡的诊治尤为重要 第一节 酸碱平衡的基本概念一、酸碱的概念 Bronsted-Lowry酸碱定义： 可释放氢离子（H+）的物质是酸 可结合氢离子的物质是碱 体液酸碱平衡实际上就是体液[H+] 的平衡 酸碱总是同时存在的 成对存在的酸碱 第一节 酸碱平衡的基本概念二、酸碱平衡 呼吸酸（肺）：H2CO3 CO2 + H2O 代谢酸（肾脏）：一般来自氨基酸、脂肪和碳水化合物的中间代谢产物。 第一节 酸碱平衡的基本概念三、酸碱平衡理论 Henderson-Hassebalch方程式： pH pk+log[H2CO3 ]/α﹒pCO2 换算后： [HCO3-]/[H2CO3 ] 20/1 [HCO3-]：代谢分量（肾脏） pCO2：呼吸分量（肺脏） 酸碱平衡指标： 血液酸碱分析的参数及临床意义 pH：正常值7.35~7.45 判断酸碱失常时取7.40 PCO2：正常值35~45mmHg 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 动脉血PCO2?肺泡气PCO2 [HCO3-]：以SB和AB表示，正常值24 22~27mmol/L , 正常时SB AB 呼吸性酸中毒SB AB 受呼吸和代谢双重影响 血液酸碱分析的参数及临床意义 TCO2：正常值28mmol/L 24~32mmol/L ①受呼吸和代谢两种因素的影响，主要是代谢因素。 ②TCO2?：CO2潴留或HCO3- ? ③TCO2?：CO2减少或HCO3- ? ④呼酸伴代酸时，pH??，但TCO2正常 BB 缓冲碱 ：正常值41mmol/L 主要为[HCO3-]和血浆蛋白[Pr-]，是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础 血液酸碱分析的参数及临床意义 BE 碱剩余 ：正常值?3mmol/L ①代酸?、代碱? ②是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标 AG:正常值12mmol/L 8~16mmol/L ①AG mmol/L Na+- Cl-+HCO3- ②是代谢性酸碱失调的重要指标 第一节 酸碱平衡的基本概念四、酸碱平衡的调节 （一）体内缓冲系统 1、碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3 细胞外液最重要的缓冲对 NaHCO3+强酸→ H2CO3 →CO2 →肺 H2CO3+强碱→ HCO3- →肾 2、血红蛋白系统及血浆蛋白系统： 循环血液经组织HHbO2供氧→缓冲H2CO3 能力强的HHb/BHb 3、磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4 存在于细胞内 4、不可挥发性酸缓冲 第一节 酸碱平衡的基本概念四、酸碱平衡的调节 （二）肺对酸碱平衡的调节 PCO2↑或pH↓→呼吸深快→CO2排出↑ PCO2↓或pH↑→呼吸浅慢→CO2排出↓ （三）肾脏对酸碱平衡的调节 1、肾小管分泌H+和重吸收HCO3- 2、肾小管制造NH3并排泄NH4 3、调节尿中磷酸盐 UNAE UNH4V+UTAV-U HCO3- V （四）离子交换的酸碱平衡调节 第二节 酸碱失衡的诊断一、分类和命名 第二节 酸碱失衡的诊断二、各种酸碱失衡的特点 （一）单纯性酸碱失衡 1、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和 或 排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少 如休克 、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。 代谢性酸中毒亦可发生在HCO3–丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。 作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致PaCO2下降，从而可减轻pH下降的幅度。因此，这种病人的AB、SB均下降，但AB SB。 2、代谢性碱中毒 代谢性碱中毒可发生在H+丢失过多时，例如呕吐。 代谢性碱中毒亦可见于HCO3–增多时，例如口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入ACD血液后枸橼酸经肝脏代谢产生HCO3–等。 此时作为代偿，由于呼吸浅慢，导致PCO2升高，但是由于肺的这种代偿作用较弱，因此发生代谢性碱中毒时，pH通常随着[HCO3–]增加而升高。这种病人的AB、SB增加，但是AB仍大于SB。 3、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足。AB升高，SB及BE无明显改变，而AB SB。 作为代偿，当PaCO2升高时，通过肾脏H+被排出，HCO3–则被再吸收，因此体内[HCO3–]增加，但这一作用的完成需要时间，此时SB升高，BE增加，但AB