单侧肺通气.docVIP

?单侧肺通气 一、单侧肺通气对肺通气和血流灌注的影响 　　胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气，称为单侧肺通气或单侧肺麻醉。　　单侧肺通气较两侧肺通气量减少22%，SpO2下降1.2～3.6%，造成低氧血症，其机制为： 　　1、 通气侧肺VA/Q比值异常。　　侧卧位受重力影响下肺部血流多，纵隔和心脏重力压迫，加之膈肌上升，肺顺应性受影响，通气量减少，形成通气不足，血流偏多，VA/Q 0.8，通气不足发生肺小叶不张，残气量减少，PaO2下降。　　2、非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷，而肺血流未相应改变（减少）。随时间推移，流经无通气肺的血流无氧供吸收，PaO2下降，未氧合血进入循环，造成静脉学掺杂，肺内分流（Qs/Qt）增加。肺泡低氧产生HPV，使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂减少，保持通气与血流比例尚可正常。　　吸入麻醉药、氨茶碱、异丙肾上腺素、肺血管扩张药或硝酸甘油、硝普钠等均有抑制HPV作用，使HPV反应时间延长甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加伴低氧。（临床上有时发现当全侧肺切除或一侧肺动脉结扎后PaO2可迅速升高，Qs/Qt比值及A-aDO2显著改善）。　　有关HPV是人体肺因急性低氧产生一种代偿性保护机制，但发生机制尚未完全明确。研究表明，HPV的体液机制有重要意义。低氧（主要是肺低氧）直接与间接地作用于肺组织细胞，如血管内皮细胞、肥大细胞、血“宓龋其合成与释放多种血管活性物质，引起肺动脉收缩，肺血管阻力增加，即HPV，这一机制对降低单肺麻醉低氧血症，提高麻醉安全性具有重要意义。　　体液机制对HPV影响（参考）。 二、单侧肺通气临床应用方法 　　（一）适应证　　1、 绝对适应证　　（1）防止病侧肺内容物进入健侧肺：①支气管扩张症，痰量每天超过50ml；②肺脓疡，脓液量超过50ml；③大咯血。　　（2）控制呼吸：①支气管胸膜瘘，食道瘘；②单侧肺大泡或巨大肺囊肿；③单侧支气管肺灌洗；④肺泡蛋白沉淀症等。　　2、 相对适应证　　胸主动脉瘤，全肺切除，食癌切除，肺切除等。 　　（二）单侧肺通气应用方法（第四章已论述）　　1、 支气管堵塞法　　2、 单腔支气管导管　　3、 双腔支气管导管 　　（三）操作注意事项　　1、配合手术，尽量缩短单侧肺通气时间。　　2、成人单侧肺通气的潮气量应达到8～10ml/kg以上。　　3、 适当提高吸入氧浓度。　　4、 持续监测SpO2和PETCO2，间断监测血气。　　5、无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧分别通气法加以改善。　　（1）健侧肺用低压PEEP（ 5cmH2O）以提高该侧肺的VA/Q比值，从而提高该侧肺循环的血氧量。　　（2）手术侧总支气管插入小管持续供氧，改善此侧肺血氧合，从而提高PaO2。　　（3）手术侧短期行CPAP或PEEP通气，既可改善该侧肺血氧合，又可使该侧肺血减少，从而减少静脉血掺杂。　　（4） 手术侧行HFJV。　　（5）间断充气法，30分钟左右不影响手术操作情况下膨肺一次，预防肺长时间的萎缩。　　6、 维持足够的麻醉深度，减低耗氧。