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多器官功能障碍综合征的中西医结合研究进展 南方医科大学珠江医院急诊部（510282 广州） 李奇林 赖荣德 1．引言 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指机体在遭受严重的脓毒症（sepsis）、创伤、烧伤、或严重炎性损害等急性病变持续至少24-48h后，同时或序贯性地发生2个或以上脏器功能障碍，如不进行有效干预，无法维持内环境平衡的一组临床综合征，约有15%的内外科疾病发展为MODS，其病死率随受累器官数量和持续时间而成比例地增加[1]。虽经各种新技术和新方法进行治疗探讨，其病死率并未显著降低。MODS的确切病亡率尚无大规模的流行病学资料，最近一组国内外的病死率综合研究发现，20世纪90年代我国共1799例MODS的总病死率约为47.5%，国外MODS的病死率在29.6-91%不等[2]。因此MODS已为当前医务工作者所关注，如何运用中西医结合救治MODS，降低其病死率和致残率成为研究的热点。 2．MODS定义发展 自1973年Tilney首次阐述了一例腹主动脉瘤破裂患者发生序贯性器官衰竭综合征以后，1977年Eiseman介绍了多器官衰竭的概念，1980年Fry等提出感染可能是造成此综合征的原因，1985年Goris等发现65%的腹部脓毒症患者有细菌性脓毒症，但创伤病人仅有33%诊断多器官衰竭，认为脓毒症可能不是MODS的主要原因，而未控制的过度炎症反应则更可能是其病因。1991年美国胸科医师协会/危重病医学会（ACCP/SCCM）针对感染、创伤、胰腺炎、烧伤等病理状态的炎症反应共性，提出并定义了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），统一定义了脓毒症和MODS的概念。SIRS的提出，为MODS提供了更为宽广的研究空间，并成为基础和临床研究的热点，特别成为急诊和危重病专家学者的研究焦点之一。通过广泛研究，逐渐认识到MODS可能就是脓毒症，即MODS本质上就是严重脓毒症或脓毒症休克，特别是2001年华盛顿会议后，MODS也逐渐从学术期刊中逐渐淡出，取而代之的是SIRS、脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）、脓毒症休克（septic shock）等[3]。 3．病理生理机制 MODS的病理生理机制十分复苏，目前尚未完全阐明，它涉及促炎-抗炎平衡、肠道菌群-内毒症、细胞凋亡、血管内皮细胞-中性粒细胞、基因多态性等多方面问题，至少现今尚不能用某一种理论来充分阐述整个疾病过程。 3．1 促炎-抗炎失衡 大量细胞因子和炎症介质的发现和研究，为MODS的病理生理机制的认识奠定了坚实的基础。抗炎和促炎的基本过程是：促炎反应介质如白细胞介素-1（IL-1）、IL-8和肿瘤坏死因子（TNF）等，通过直接或间接作用，介导血小板活化因子，趋化白细胞和循环细胞因子，引起细胞因子粘附于内皮细胞并活化凝集，产生大量继发性介质并参与发热、心动过速、呼吸加快、通气灌注失衡，并引起乳酸性酸中毒等。与此同时，抗炎介质如IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-13、β转化生长因子（TGF-β）等，抑制TNF产生，以企维持炎症反应平衡，活化T淋巴细胞产生IL-4抑制TNF、IL-1，单核细胞合成并分泌IL-10抑制炎症介质，抑制前凝血剂的活性[4]。当机体受到创/烧伤、感染、休克等影响时，促炎-抗炎平衡失调，促炎因子占优势，导致器官功能损伤。 3．2 肠道菌群移位-内毒素异常 肠道内有大量的正常菌群维持机体的肠内环境平衡。当创伤、感染、休克等原因导致肠道粘膜缺血、损伤后，肠上皮细胞功能受损，一方面引起肠道粘膜屏障碍功能障碍，肠内细菌移位或直接进入血液循环，另一方面，肠内菌群增殖失衡，产生内毒素增加，结合肠粘膜屏障碍破坏，引起大量的内毒素吸收，进入血液循环，导致脓毒症，造成全身各脏器功能受损。 3．3 细胞凋亡 许多参与全身炎症过程的介质和影响因素均可对细胞凋亡产生影响，细胞凋亡已成为炎症性疾病的研究热点之一。研究发现，MODS患者存在外周血单个核细胞（PBMCs）细胞凋亡，且凋亡率明显高于健康志愿者，提示MODS细胞凋亡异常增高[5]。Fas-Fas受体（FasL）系统是已知的凋亡诱导系统，最近研究表明，MODS并发弥漫性腹膜炎患者中，死亡组的血清可溶性Fas和TNF-a水平明显高于存活组，但血清可溶性FasL水平则存活组更高，TNF-a水平与血清可溶性Fas水平有明显相关性，提示Fas-FasL系统可能参与MODS的病理生理过程[6]。另外，SIRS时，组织细胞缺血缺氧除直接受损坏死外，还会产生细胞凋亡，炎症反应导致中性粒细胞、组织和器官的凋亡发生。 3．4 血管内皮细胞-中性粒细胞