安尕女原发性高血压梅尼埃病.docVIP

入 院 记 录 姓名：安尕女 出生地：天祝县赛什斯镇大滩村 性别：女 职业：农民 年龄：68岁 入院时间：2015-12-16-15:30 民族：藏族 记录时间: 2015-12-16-16:30 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 主诉：间歇性头痛、头晕、胸闷、气短10年，加重伴眩晕、恶心3天。 现病史：患者自诉于本次入院前10年无明显诱因出现头痛、头晕、偶有心悸，以“感冒”治疗后症状略缓解，未予重视。后头痛、头晕、心悸间歇性发作，时轻时重，头痛呈胀痛，尤以枕、颞部为甚，间歇性发作，阵发性加剧，在当地卫生所多次测血压均高，最高达200/120mmHg，给予“降压药”（具体不详）口服后症状缓解，但上述症状仍反复发作。患者于入院前3天无明显诱因上述症状加重，头痛、头晕明显，伴胸闷、气短，眩晕、耳鸣、恶心。无呕吐。无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。为求诊治于今日来我院，以原发性高血压病3级极高危组、梅尼埃病收住入院。本次发病以来，患者精神、食欲可，二便正常，夜间休息欠佳，体重无明显改变。 既往史：既往体健。否认“肝炎、结核”等急、慢性传染病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无手术史及外伤史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生、长于原籍，无外地及疫区长期居住史，生活、饮食规律，无烟酒不良嗜好，否认职业毒物接触史，无重大精神创伤史，否认性病及冶游史。 月经史：15（3-5/28-30）50岁绝经。量适中，无血块，呈暗褐色，白带量少，无异味，无痛经史。 婚育史：适龄结婚，育1子2女，子女与爱人均体健，夫妻关系和睦。 家族史：否认家族遗传性疾病史及肿瘤史。 以上资料确系由我提供，记录真实准确。 患者签名： 代理人（患者无法签名由其代理人签名）： 与患者关系： 签字日期： 体 格 检 查 体温：38.20C 脉搏：74次/分 呼吸：20次/分 血压：156/84mmHg 发育正常，营养中等，神志清，步入病房，自主体位，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下结节，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，视力正常；耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常；鼻外观正常，各副鼻窦区无压痛；口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，肋间隙等宽，呼吸动度一致，触觉语颤无增、减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗糙，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线内侧1.0cm处，弥散范围约1.5cm，触无震颤，叩诊心界不大，心音有力，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，肝、肾叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次每分钟；肛门及外生殖器未查及异常；脊柱生理弯曲存在，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 患者安尕女，女，68岁，主因“间歇性头痛、头晕、胸闷、气短10年，加重伴眩晕、恶心3天”以原发性高血压病3级极高危组、梅尼埃病收住入院。查体：体温：38.20C 脉搏：74次/分 呼吸：20次/分 血压：156/84mmHg双肺呼吸音粗糙，心音有力，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅 助 检 查 暂缺。 初步诊断： 1、原发性高血压病3级极高危组 2、梅尼埃病 医师： 2015-12-16-16:30 首次病程记录 一、病例特点： 1、患者安尕女，女，68岁，患者于本次入院前1