水电解质酸碱平.pptVIP

上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 一、基本理论 体液分布：60%体重，内:外2:1，血浆5% 两个概念：ICF和ECF 体液电解质含量特点： 正负电荷总数相等—电中性 细胞内外液差别很大 细胞内外液渗透压相等 血浆和细胞外液差异主要在于蛋白质量 水、电解质平衡调节 渴感作用 抗利尿激素 ADH 作用 醛固酮作用 心房利钠因子 二、水、电解质的监测 总体液量 TBW 监测 血浆容量、全血容量 临床较为常用的判断容量方法 监测资料： 该电解质浓度 该电解质体内总量 出入量差 三、水、钠、钾代谢紊乱 低钠血症： 135mmol/L 诊断和鉴别诊断 诊断步骤：首先判断轻重缓急、然后分析相关病因，最后分析和处理 排除特殊的低钠血症 治疗 原则 治疗原发疾病 选择合适的钠容量 注意事项： 急救重点是细胞外液容量正常 公式治疗只能作为参考 严重者紧急救治目标：120~125mmol/L以上 2.高钠血症： 150mmol/L 伴细胞外液容量减少：失水 失钠 伴细胞外液容量正常： 伴细胞外液容量增多：医源性 临床表现 诊断 治疗 3.低钾血症： 3.5mmol/L 原因 临床表现 心血管系统 神经系统 消化系统 泌尿系统 代谢 治疗 注意事项： 监测、见尿补钾 心脏阻滞、肾功能不全减半 合并酸中毒应在纠正前补充足量钾 大剂量未奏效考虑低美或碱中毒 考虑低钙 钾纠正缓慢 同时补充钾、钠 3.高钾血症： 5.5mmol/L 原因 临床表现 心血管系统 神经系统 消化系统 治疗 立即治疗： 葡萄糖溶液+胰岛素、碳酸氢钠 排钾利尿剂、透析 钙剂 四、酸碱平衡失常及治疗 1.基本理论 酸和碱的定义 2.Henderson-Hassebalch方程式 公式的由来 3.酸碱平衡的调节方式 缓冲：作用快，能量有限 代偿 纠正 4.熟悉相关概念 pH pHNR和pHNM TCO2 [BHCO3] PCO2 BB BD或BE 5.酸碱失常诊断 酸血症pH 7.35，碱血症pH 7.35 代谢性酸中毒BE -3mmol/L 代谢性碱中毒BE 3mmol/L 呼吸性酸中毒PaCO2 45mmHg 呼吸性碱中毒PaCO2 35mmHg 先看pH BE和PCO2的变量关系 pH的倾向性 代偿的速率和幅度 代偿的幅度 代酸呼吸代偿：[HCO-3]/PaCO2 1:1.2 代碱呼吸代偿：[HCO-3]/PaCO2 1:0.6 呼酸肾脏代偿：PaCO2/[HCO-3] 10:3.5 呼碱肾脏代偿：PaCO2/[HCO-3] 10:5.6 pH 7.31 PaCO2 70mmHg BE +8mmol/L pH 7.40或pH 7.40 PaCO2 51mmHg或31mmHg BE +6.2mmol/L或-4.7mmol/L 5.酸碱失常治疗 代谢性酸中毒：补碱性药物BE*0.25*kg 原则：宁酸勿碱 代谢性碱中毒：纠正电解质紊乱 呼吸性酸中毒：通气治疗 注意：CO2排出综合征 原因 呼吸性碱中毒：增加CO2吸入，减少通气量、给氧 五、血液气体监测 1.基本理论 气体的分压 气体的溶解 2.呼吸生理和血气分析 外呼吸和血气分析：CO2、氧浓度与通气关系，决定气体弥散量的因素 3 ，肺换气功能障碍，QS/QT的定义和正常值 氧和二氧化碳运输、组织呼吸与血气分析氧含量决定因素、氧分压的作用、心排血量 肺泡氧与二氧化碳的关系 PAO2 PIO2- PACO2*1/R 3.熟悉监测指标的意义 PO2 SaO2或SAT SpO2 C-O2 P50 A-aDO2 T-CO2 CO2 * 水电解质酸碱血气监测 张马忠 同位素示踪 体重 水平衡监测 ECF容量监测：临床表现 1.液体容量监测 中心静脉压 CVP 动脉压 PAP、PCWP 心输出量 CO ICF容量监测： TBW-ECF 强心、补液试验 心排血功能降低，容量血管过渡收缩，血容量不足或已足 低 正常 控制补液，血管扩张药 容量血管过渡收缩，肺循环阻力增加 正常 高 强心、利尿 心功能差 低 高 适当补充 心功能良好，容量轻度不足 正常 低 补充血容量 血容量不足 低 低 处理 原因 BP CVP 2.体液电解质监测 症状、体征 化验检查 生理指标 低渗性低钠血症 等渗性低钠血症： 渗透压正常，血浆钠降低、血清钠正常 高渗性低钠血症：细胞内液容量减少、循环容量增加、血清钠降低 伴细胞外液容量减少 伴细胞外液容量正常 伴细胞外液容量增多 低渗性低钠血症 伴细胞外液容量减少：失钠 水，低血容量性休克 伴细胞外液容量正常：水过多 伴细胞外液容量增多：疾病引起 脱水、低血容量 神志精神 水肿及缺钾表现 临床表现 pH -log[H+] 20 1 肺快肾慢 代偿极限 不会过度 酸碱平衡三要素 酸碱平衡失常诊断标准 分