注射用质子泵抑制剂的合理使用管理规定使用办法.docVIP

质子泵抑制剂的合理使用管理办法 存在问题及建议 1、一般手术后 如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不能术后预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。原则上清洁手术，不能使用质子泵抑制剂注射剂型预防应激性溃疡发生。 2、重大手术前预防术后应激性溃疡时，不能使用质子泵抑制剂注射剂型，对拟作重大手术的病人，评估术后有并发应激溃疡可能性，可在围手术前一周内应用口服抑酸药、抗酸药或口服质子泵抑制剂，以增加胃内PH值。 3、术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不能继续使用质子泵抑制剂注射剂型。应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。（病人可耐受肠道营养，应停用质子泵抑制剂） 一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，质子泵抑制剂经P450代谢，加重肝脏负担，不能预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。 4、脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用质子泵抑制剂注射剂型欠合理，特别是影响P3A4代谢的药物（如：奥美拉唑），胃PH升高，减少阿司匹林吸收和加快代谢，阿司匹林抗凝集功能减弱，应避免。 5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不能预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干、和边缘系统。通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。 6、预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，而不必使用质子泵抑制剂注射剂型。 7、应激性溃疡的高危人群，可预防性给予质子泵抑制剂 高龄（年龄≥65岁）； 长期应用胃肠道外营养； 脑出血（颅脑外伤）、烧伤、胸腹部感染、困难大手术等合并休克或持续低血压； 严重全身感染并发多器官功能障碍综合征； 机械通气＞3天； 中毒黄疸合并凝血机制缺陷障碍； 脏器移植术后；8.长期应用免疫抑制剂； 一年内有溃疡病史； 用于预防非甾体抗炎药、激素类药物相关性胃、十二指肠溃疡； 全身麻醉或大手术后 管理和处罚 用药合理性评价由药剂科负责，每季度上报药事管理和药物治疗学委员会和医务处。 处罚由医务处按四师医院相关规定进行管理。 3、此规定自2015年1月1日执行。 应激性溃疡防治建议 中华医学杂志编委会 中华医学杂志 一、定义应激性溃疡 stress ulcer，SU 是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变 AGML 、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。二、应激性溃疡发生的病因 应激源 多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有：1．重型颅脑外伤 又称Cushing溃疡 ；2．严重烧伤 又称Curling溃疡 ；3．严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；4．全身严重感染；5．多脏器功能障碍综合征 MODS 和／或多脏器功能衰竭 MOF ；6．休克，心、肺、脑复苏术后；7．心脑血管意外；8．严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；三、应激性溃疡发病机制胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。1．胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障 碳酸氢盐 及上皮屏障功能降低。2．胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。3．神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素 TRH 、5-羟色胺 5-HT 、儿茶酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。四、应激性溃疡的临床表现1．临床特征：① 原发病越重，SU的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。②无明显的前驱症状 如胃痛、反酸等 ，主要临床表现为上消化道出血 呕血或黑粪 与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g／L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。③SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。④SU的发生大多集中在原发疾病产生的3-5d内，少数可延至2周。 2．应激性溃疡的内镜特点：① 病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。② 病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，