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关于事故致因链的新思考 修改GB6442-1986？GB6442-1986中的间接原因不具体，逻辑不清楚，所以不好用。图中的字缺胳膊少腿的，凑合着念吧。对于事故引发者而言，不安全状态应该不是Ta的错，是既成事实（这样图中原有的“部分”二字就去掉了）。但是，怎样对待却是Ta的事，即安全知识、意识、习惯怎样影响对不安全状态的态度和处理方式。我感觉不安全动作可以单独引起事故，不安全状态不会单独引起事故，请读者进一步思考，看看有无不安全状态单独引起的事故？ 对于不安全状态和不安全行为同时引起的事故，而且是事故引发人知道不安全状态已经存在的事故，（事故引发人的）三点间接原因对不安全状态的对待方式发生影响，如瓦斯爆炸事故，事故引发人可能已经知道瓦斯有超限的可能，但未予以重视。对于不安全状态和不安全行为同时引起的事故，而事故引发人不知道不安全状态已经存在的事故，（事故引发人的）三点间接原因不对不安全状态的对待方式发生影响，如高处坠落的事故案例，事故引发人不知道天井无护栏这个不安全状态的存在，自然无法重视和处理。对于不安全动作单独引起的事故，（事故引发人的）三点间接原因才不对不安全状态的对待方式发生影响，如包茂高速的事故，据事故调查报告，车辆、道路均无不安全状态，纯粹由前后车的驾车人错误而引发。 据上图，分析事故得按组织来。 事故主体组织内其他人（如领导）的不安全动作能影响事故引发者的安全、知识、意识和习惯，也能影响不安全状态（自己操作时是直接影响，指挥别人操作时是间接影响），但是却不直接影响事故引发者的不安全动作。 事故发生主体组织的管理体系、安全文化还是事故的根本原因和间接原因。 其他组织 其实还包括其他因素如外界环境因素但外界环境因素也是其他组织造成的。在上图中其他组织那里该加上其他因素 主要是通过影响事故主体组织的安全文化和管理体系来影响事故发生的。少数时候也能影响事故主体组织的事故引发人的动作，如包茂高速事故的山西交警组织的交警；有时也能影响事故发生的直接原因之一不安全状态，如外界病毒传染给“大墙”内的事故发生/预防主体组织；恐怖因素、矿震的影响等。但是这些都是事故发生的外因，外因通过内因（事故致因主链）起作用，所以事故预防（含事故统计）的任务（能力）还是在主体组织，虽然责任划分时需要给这些外部因素以一些的考虑。 据此，图中的“其他人”的影响可以定义为“主要原因”，其他组织的影响可以定义为“重要原因”。 总之主链以外的因素（包括主体组织内外的因素）都可能对主链的各个环节发生影响，但是事故预防的任务和能力，还需主要在主链上建立和打造，并且是事故预防的主要依靠。 参考文献： 1傅贵、张苏等，行为安全的理论实质与效果讨论，中国安全科学学报，2013年第3期。 2傅贵、何冬云等，再论安全文化的定义及建设水平评估指标，中国安全科学学报，2013年第5期。 3傅贵、杨春等，行为安全“2-4模型”及其在煤矿安全管理中的应用，煤炭学报，2013年第7期