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高血压性脑出血护理常规
护理问题/关键点
1.颅内压增高 2. 肢体瘫痪 3.语言障碍 4.脑神经损伤 5.再出血 6.呼吸道管理 7.气管切开护理 8. 康复 9.其它并发症护理 10.教育需求
初始评估
基础的生命体征、疼痛
基础的神经系统体征: 意识(GCS)、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射
CT或MRI的结果,CBC、出凝血功能检验报告。
过去史:高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等
服药情况:有无服用降压药、抗凝药,所用药物的种类、用法、时间等
病程及此次发病的诱因:有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等
持续评估
生命体征
病情允许时抬高床头15°-30°,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿)剧烈头痛、喷射性呕吐要及时处理蛛网膜下腔出血
护理问题/关键点
1.头痛 2.发热 3 .意识障碍 4. 颅内压增高 5 .脑疝 6. 癫痫 7.再出血 8 .脑血管痉挛 9.便秘 10 .睡眠障碍 11.精神症状 12.教育需求
初始评估
1.基础生命体征
2.神志卧床休息,°。保持安静避免情绪激动咳嗽经颅多普勒需要移动时,应轻轻抬起头部,呈水平位防止震动是SA主要的急性并发症病情稳定后突发剧烈头痛呕吐昏迷复查脑脊液血管痉挛经颅多普勒或脑血管造影确诊脑积水:嗜睡
教育
1.饮食指导 饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质,多吃新鲜水果和蔬菜,忌辛辣食物,不喝咖啡、浓茶,戒烟酒。
2.保持大便通畅,养成定时排便的习惯。必要时可使用缓泻剂、开塞露。
3.保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量。
4.保持良好心态,避免情绪激动、剧烈运动及重体力劳动。
5.如确诊为动脉瘤或脑血管畸形,指导患者尽早手术。
6.女性患者一到两年内避免妊娠和分娩。
食4. 加强锻炼,增强体质
初始评估
1.基础生命体征、疼痛
2.基础神经体征: 意识(GCS)、瞳孔、运动、反射
3.头颅CT或MRI结果
4.引起颅内压增高的病因:脑水肿、脑积水、肿瘤、出血、脓肿、颅脑外伤等原因
5.既往史:高血压、冠心病
6.呼吸道评估特别应注意有无舌根后坠,气道梗阻
7.进食情况、评估有无恶心呕吐;关注营养状况
8.排泄系统:大便是否规律、有无便秘;小便有无失禁或潴留
9.皮肤黏膜情况:特别是外伤患者
持续评估
1.生命体征改变:血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢或不规则(Cushing三联征)
2.神经系统
2.1 意识改变:由于脑干功能受损,网状结构上行激活系统受累,患者的意识由清醒转为混乱或嗜睡时,应高度警惕;一般早期可出现烦躁不安、注意力涣散,继而出现反应迟钝或消失等意识障碍
2.2 瞳孔改变:如两侧瞳孔大小多变,不等圆,对光反应差或出现分离现象,常提示脑干损伤;如一侧或双侧瞳孔散大,对光反射消失,甚至眼球固定,提示病情危重
2.3 肢体活动:常表现为一侧肢体进行性活动障碍
3.胃肠道功能:了解进食情况,大便是否通畅
4.患者对疾病的认识程度
5.家庭支持情况:家属对患者的关心程度、经济情况:
6.心理状态:有无焦虑、恐惧
7.主要症状/体征
7.1 头痛:性质多为持续性胀痛、跳痛,可阵发性加剧;时间为清晨或下半夜疼痛明显;在用力咳嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛加重
7.2 呕吐:常发生于清晨或头痛剧烈时,多与饮食无关,呈喷射性
7.3 视神经乳头水肿:早期表现为视网膜静脉搏动消失、增粗,视物模糊;晚期为视乳头隆起,静脉迂曲,视乳头周围出血
7.4 单侧或双侧展神经麻痹:可以出现复视
7.5 注意其它伴随症状:可出现头皮静脉怒张
8. 特殊检查:腰椎穿刺结果
9. 实验室检查:CBC、肝肾功能、电解质、PT\APTT、脑脊液生化常规等
10. 用药情况,药物的作用及副作用
干预措施 本病的处理原则是采取各种方法降低颅内压,维持有效的脑组织灌注量,改善
和纠正脑缺血缺氧症状,防止脑疝的发生。
1.保持呼吸道通畅,充分给氧,改善脑缺氧。
2.体位/活动
2.1 保持病室安静,避免一切不良刺激,以免造成患者情绪激动注意头颈不要过伸或过屈,以免影响颈静脉回流病情允许时抬高床头15°-30°,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿大量饮水过量快速补液作用快,-15分钟起效,维持-6小时;250ml需在20-30分钟内静脉快速滴-2小时静脉输注;一般无不良反应,如输注速度过快可出现溶血现象。
7.4 颅内压增高明显者:可能会将20%甘露醇与10%甘油果糖或速尿联合使用,注意使用时应相互交替使用。
7.5 用药期间注意进出量是否平衡。
7.6 定时监测电解质,注意有无水、电解质紊乱。
8.对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐要及时处理
10.4.1 小脑幕切迹疝幕上的脑组织颞叶的海马回、钩回
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