美国心脏病学院美心脏协会关于心力衰竭的治疗指南概要.docVIP

2013美国心脏病学院/美国心脏协会关于心力衰竭的治疗指南梁峰 胡大一 沈珠军 姚远 一、前言 2013年美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）制定了心力衰竭（HF）的治疗指南，更新了2009年版，进行了大幅变动，几乎是完全再版。指南指出HF不是死亡判决，有效的干预可以使部分患者增加数年有质量的寿命。新版首次尝试“指南导向药物治疗（GDMT）”的概念，以及聚焦射血分数保留的HF（HFpEF）。重要的是指南试图给出大多数情况下满足多数患者需要的实践，特定患者的诊疗必须由临床医生根据具体情况决定，可偏离指南。 二、 HF患者起初和系列连续性评价 （一） 临床评价 1. 病史和体格检查规范推荐 I类推荐 对以HF就诊的患者应该获得/进行全面的病史和体格检查，以便确定心脏或非心脏的或表现导致或加重HF的发生或进展（证据级别：C）。特发性扩张型心肌病（DCM）患者，应该获得3代人的家族史，有助于确立家族性DCM的诊断（证据级别：C）。对每一位患者应进行容量状态和生命体征的评价，包括体重的连续测量，以及静脉压力的估测和周围水肿或端坐呼吸(187-190). (证据级别：B)。 2. 风险计分推荐 IIa类推荐的多变量风险计分可能有助于估测门诊或住院HF患者随后的死亡风险。 （二）辅助检查的推荐 I类推荐 以HF就诊患者的最初实验室检查评价包括全血细胞计数，尿液分析，血清电解质（包括钙和镁），血尿素氮，血清肌酐，血糖，空腹血脂谱，肝功，以及促甲状腺激素（证据级别：C）。如果合适时，进行连续的血清电解质和肾功能监查（证据级别：C）。以HF就诊的所有患者最初应进行12导联心电图检查。 IIa类推荐对选择性HF就诊的患者进行血色沉着病或艾滋病病毒筛选是合理的（证据级别：C）。HF就诊的患者，临床疑似风湿性疾病，淀粉样变性或嗜铬细胞瘤时，进行此方面的辅助检查是合理的（证据级别：C）。 （三） 生物标记物检查的推荐 1. 门诊推荐I类推荐呼吸困难的门诊患者，脑尿钠肽（BNP）或血清N末端脑钠尿肽前体（NT-proBNP）的检查，对HF的诊断尤其临床不确定时，有助于临床决策的制定（证据级别：A）。BNP或血清NT-proBNP的检查有助于慢性HF患者预后和疾病严重性的确定（证据级别：A）。 IIa类推荐临床选择性正常容量患者，在遵循非结构性HF疾病的治疗计划中，BNP或NT-proBNP指导的HF治疗有助于获得GDMT的最佳剂量 (证据级别：B)。 IIb类推荐BNP或NT-proBNP 连续检查降低HF患者住院和死亡率的有用性还未完全确立(证据级别：B)。为了慢性HF患者风险分层增加风险因素，其他临床适用的检验如心肌损伤或纤维化生物标记物的检查可以考虑(证据级别：B) 2. 住院患者推荐 I类推荐BNP或NT-proBNP 的检查有助于急性失代偿性HF诊断的临床，尤其诊断不确定时(证据级别：A)。BNP或NT-proBNP 的检查和/或心脏肌钙蛋白检查有助于急性失代偿性HF预后或疾病严重性的确定(证据级别：A)。 IIb类推荐BNP或NT-proBNP指导的急性失代偿性HF治疗的有用性还未完全确立(证据级别：C)。为了急性失代偿性HF患者风险分层增加风险因素，其他临床适用的检验如心肌损伤或纤维化生物标记物的检查可以考虑(证据级别：A)。 （四） 无创性心脏影像检查的推荐 I类推荐对疑似或新发HF的患者或以急性失代偿性HF就诊的患者应该进行胸部X线检查，评价心脏大小和肺充血情况，以及检查可导致或加重患者症状的另外心、肺或其他疾病(证据级别：C)。以HF就诊的患者最初评价时应进行多普勒二维超声心动图检查，评价心室功能、大小、室壁厚度、室壁运动，以及瓣膜功能(证据级别：C)。对HF患者临床状况发生显著变化；经历或自临床事件恢复者；接受治疗者，包括GDMT，可能对心功能产生显著的效果；可能适应于器械置入治疗者；射血分数的反复检查以及心脏结构重构严重性的检查有助于提供更多的信息(证据级别：C)。 IIa类推荐对首次发作的HF患者，已明确患冠心病而无心绞痛，除非患者不适宜于任何类型的血管重建治疗，否则无创性影像检查是合理的，以便探查心肌缺血和心肌存活(证据级别：C)。冠心病心衰患者计划行血管重建治疗时，有选择性情况的心肌存活评价是合理的(证据级别：B)。当超声心动图检查不时，放射性核素心室显像或核磁共振显像有助于评价左室射血分数和容量(证据级别：C)。当评价心肌侵润疾病进展或瘢痕负荷时，核磁共振显像检查是合理的(证据级别：B)。 III类推荐: 无益无临床状况变化或治疗干预时，不应反复的常规左室功能检查评价(证据级别：B)。 （五） 有创性检查评价推荐 I类推荐对呼吸困难或有组织灌注受损临床证据的患者，