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优秀食用菌合作社申报表 注意事项：①请各合作社在表格中根据实际情况进行填写，在适当的选项上打“√”。 ②登记表中选择题无特别说明都可以按实际情况多选。 合作社基本情况 1-1合作社名称 农民专业合作社 1-2合作社所在地 a省（市自治区） b市（区县） c县 1-3理事长姓名 1-4电 话 1-5邮 箱 1-6工商注册时间 年 1-7工商注册资本 万元 1-8工商注册成员人数 人 1-9出资成员人数 人 1-10带动社员人数 人 理事长 基本情况 2-1年龄 岁 2-2学历 a没上学 b小学 c初中 d高中 e技校 f职高 g大专 h本科 i硕士j博士 2-3理事长拥有什么资格 a无 b农技员 c工程师 d其他（请注明： ） 2-4目前是 a生产大户 b营销大户 c村两委干部 d农资/农机/农技服务商 e龙头企业 f投资商(农外企业，个人) g农机技服务单位 h供销社 i其他（请注明 ） 2-5经营该品种年限 a当年b1年c2年d3年 e4年 f5年 g6年 h7年 i8年 g9年 k10年以上 2-6所持股份比例 % 2-7是否是最大股东 a是 b否 合作社组织情况 3-1合作社出资方式 a不需要出资 b现金 c实物出资（请注明：c1农地 c2房产 c3农机具 c4其他（请注明 ） 3-2合作社出资金额 每股 元/股（如果是实物出资请折合成现金） 3-3合作社股份构成 a最高持有 股；b所占总资金比例 % 3-4 2014年召开社员大会 次数 次 3-5 2014年召开理事会 次数 次 3-6合作社固定员工数量 人 3-7财务是否对社员公开 a是 b否 3-8是否按照惠顾额/量 返还 a是 b否 3-9是否按出资额返还/ 分红 a是 b否 3-10合作社决议按照 a按出资?股份多少；b无论出资多少，一人一票 c其他（请注明 ） 合 作 社 基 本 经 营 情 况 4-1经营品种 (产值前三种) a香菇 b黑木耳 c毛木耳 d银耳 e平菇 f双孢蘑菇 g金针菇 h杏鲍菇 i蟹味菇 j白玉菇k海鲜菇 l草菇 m滑菇 n白灵菇 o鸡腿菇 p猴头菇 q茶树菇 r秀珍菇 s灰树花 t竹荪 u姬松茸 v灵芝 w松茸 x牛肝菌 y茯苓 z北虫草a1其他(请注明 ) 4-2商品形态 （产值前三种） a鲜品 b干制(含加工原料用切片，切丝等) c盐渍 d糖渍 e罐藏（罐头类） f冻干 g糖果 h休闲食品 i饮料（含酒类） j食品浸膏 k食品冲剂 l调味品 m化妆品 n多糖 o粉末 p保健品（含胶囊、冲剂、酒类等获得健字号认证产品）q药品（获得药准字号产品）r其他(请注明 ) 4-3合作社向成员提供的主要服务内容 a统一菌种供应 b统一菌资（含菌袋，木屑等）供应 c技术指导 d标准化生产 e统一产品销售 f产品加工 g信贷服务 h信息服务 i其他（请注明 ） 4-4销售渠道 a消费者（含宅配或观光农场） b超市 c零售商店 d菜市场 e加工企业 f餐饮店 g机关食堂 h宾馆 i网商 j产地批发市场 k消费地批发市场 l封装商 m出口商 n国外进口商 o其他(请注明 ) 4-5网销现状 a无销售 b合作社有网页 c自己开设有网店 d在淘宝等开设网店） 4-6总资产（万元） a2013年 b2014年 4-7销售额（万元） a2013年 b2014年 4-8出口额(万美元） a2013年 b2014年 4-9实交税金（万元） a2013年 b2014年 4-10合作社成员经营食用菌产品的人均年收入 元 4-11合作社成员人均年纯收入高于当地平均收入的比例 % 4-12是否获得税务、工商优惠 a是 b否 4-13是否从上级政府获得过各类支持 a是 b否 4-14是否从金融机构获得低息贷款 a是 b否 合作社创新情况 5-1获得的品牌类型 a无品牌 b市级知名商标 c省级著名商标 d中国驰名商标 e市级名牌农产品