2015年理县新合补偿方案.docVIP

理县2015年新型农村合作医疗补偿方案 一、筹资标准 2015年新农合筹资标准为470元／人。其中，财政补助380元／人，个人缴费90元／人。 二、基金分配及使用 （一）风险基金。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，尚未达到10%的应及时补充提取。 （二）大病医疗保险基金。2015年实行全州统筹的大病医疗保险政策，筹资标准按照当年筹资总额中每人18元的标准提取，用于新农合住院报销后患者自付部分合规医疗费的二次补偿。 （三）统筹基金。 1.门诊统筹基金。占当年筹资总额的10%。主要用于门诊统筹补偿、特殊慢性病门诊补偿、门诊一般诊疗费补偿。 2.住院统筹基金。占统筹基金总额的76%，主要用于支付参合农民住院补偿、正常产住院分娩、重特大疾病住院补偿。 三、补偿方案 （一）门诊补偿。 1.门诊统筹补偿。以家庭为单位，不设立起付线，报销比例80%，封顶线40元/人/年，家庭成员共享，即看即报。由医疗机构先行垫付，按月向县新合办申请结算。门诊统筹基金限当年使用，结余资金转统筹基金。 2.门诊一般诊疗费补偿。主要用于参合农民门诊诊治中的一般诊疗项目费，即挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，肌肉注射费，不含药品费）以及药事服务成本的报销。村卫生室4.5元/人/疗程，乡镇卫生院10元/人/疗程。每疗程周期为2天。一般诊疗费补偿实行单项考核，具体办法由县新农合管理委员会办公室另行制定。 3.县级公立医院取消药品加成后调增的门（急）诊诊查费补偿。县级医院（县人民医院和县妇幼保健院）取消药品加成后调增的门（急）诊诊查费6元，由新农合基金补偿，患者在县级医院门诊就诊时，携带新合证，凭新合证挂号可以减免6元/人/次的门（急）诊挂号诊疗费；未携带新合证的不享受减免政策。 4.慢性特殊病种大额门诊补偿。依据我县慢性特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用相关数据，结合新农合筹资水平，将22种慢性病和23种重特大疾病纳入门诊特殊病种。患者发生的大额门诊费用，按总额的60%报销，慢性病封顶线为2000元/人/年，重特大疾病封顶线为5000元/人/年。 《慢性特殊本人申请并附县级以上医院病情证明和辅助检查（有效）→ 起付线（元） 报销比例（%） 乡镇卫生院 50 90 县级定点医院 300 80 州藏医院 300 75 州人民医院 600 60 阿坝军分区医院 600 60 阿坝州林业中心医院 600 60 州外定点医院 500 50 省部级定点医院 1000 40 非定点医院 1200 30 2.住院分娩补偿。农村孕产妇住院分娩补偿包括专项补助和住院补偿，由各级医疗保健机构先行垫付，按月结算。农村孕产妇住院分娩实行限价定额补偿，专项补助标准按500元/人/次执行，由县项目办从项目资金中支付。其余住院费由新农合经办机构从住院补助基金中支付。各级医疗保健机构住院分娩补助标准按下表执行（未提供医院等级证明的，按照500元/人/次补偿，妇幼保健机构参照执行）。 附表2：住院分娩补偿标准 三级乙等及以上 二级甲等 二级乙等 乡镇卫生院 分娩方式 顺产 非医学指征剖宫产 医学指征剖宫产 顺产 非医学指征剖宫产 医学指征剖宫产 顺产 非医学指征剖宫产 医学指征剖宫产 顺产 破宫产率 40% 18% 42% 65% 7% 28% 70% 5% 25% 次均费用最高限价 2800 4000 6000 2200 3500 4300 1800 3000 3800 1200 项目补助 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 补助标准 800 800 2000 700 700 1600 600 600 1500 500 3.最高支付限额。最高支付限额全年累计计算，包括门诊统筹补偿、住院补偿、正常产住院分娩补助。最高支付限额每人每年不超过12万元。 4.重大疾病特殊保障。将艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等23种重大疾病，住院费用实行定额支付的，定点救治医院只能按该定额支付标准收取费用，新农合基金承担70%（三级医院）或75%（二级医院），其余由患者负担。在其他医疗机构、州级及以上定点医疗机构住院治疗、未按照临床路径及限额收费的，按《理县2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》规定的相应比例报销。 5.母（父）婴共享补偿。新农合年度缴费结束后（即1月1日后）出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明，享受当年度新农合统筹补偿政策。 6.国家基本药物及中（藏、羌）药报销特殊规定。各级各类医疗机构使用国家基本药物，在规定报销比例基础上提高5%报销；使用中（藏、羌）药，在规定报销比例基础上提高10%报销。 7.高额检查费、治疗费及高值耗材费用补偿。