ICU医生面对重症感染仍有一系列挑战.docVIP

ICU医生面对重症感染仍有一系列挑战近年来，尽管临床医学特别是重症医学取得长足进步，但严重感染依然是威胁重症患者生命的常见病。如何实现严重感染的早期诊断和早期抗感染治疗，正确评估抗感染治疗的有效性及机体免疫功能紊乱对抗感染治疗的影响[1]，是决定重症感染抗感染治疗成败的关键。 早期诊断是实现严重感染早期治疗的启动点。尽管重症感染具有明确的临床诊断，即全身性感染[感染＋全身炎症反应综合征(SIRS)]合并器官功能障碍，实际上，发生严重感染时，并非均发生SIRS，且重症患者往往基础疾病多、免疫功能受损，也使得临床表现缺乏特异性。严重感染的早期诊断面临重重困难。 1．SIRS并不是严重感染诊断的必需条件： 20世纪90年代，Roger Bone提出SIRS的概念，并指出若感染导致全身性炎症反应(感染＋SIRS)可诊断为全身性感染或脓毒症。随后美国重症医学会(SCCM)和美国重症医师协会(ACCP)联合提出以SIRS为核心的严重感染定义与诊断标准。作为机体炎症过度反应导致组织细胞自身性破坏的临床过程，SIRS的提出使临床医生将严重感染的关注点从感染灶和病原微生物扩展至感染诱发的过度的破坏性炎症反应，具有划时代和里程碑的意义。 然而，以SIRS为基础的重症感染诊断敏感性很高，但特异性不高。2000–2013年澳大利亚和新西兰对ICU重症患者(1 171 797例)进行临床流行病学调查[2]显示，在重症感染患者中有87.9%的患者存在SIRS，12.1%的患者并无SIRS的表现。也就是说，以SIRS为诊断标准定义重症感染，则至少有12%存在感染和器官功能障碍的重症感染患者漏诊。鉴于SIRS是机体对损伤的炎症反应，当患者处于免疫功能受损状态、高龄或已发生多器官功能损害时，尽管感染依然严重，并导致器官功能衰竭或器官障碍加重，但机体对感染的炎症反应并不强烈，可能并不出现SIRS的表现。可见，SIRS并不是严重感染诊断的必备条件，以SIRS为基础的严重感染的概念与诊断标准亟需改变。 目前，国际重症医学和感染专家呼吁重新定义重症感染，并制定切合临床实际的诊断标准。尽管存在巨大的争议与挑战，目前较为一致的看法是，新定义将强调重症感染是感染导致的器官功能障碍，而不再将SIRS作为诊断重症感染的必备条件。新的定义与诊断标准将提高重症感染的诊断特异性。 2．基础病或原发病复杂使感染的诊断更加困难： 患者存在感染是重症感染诊断的前提。ICU患者多数合并一种或多种基础病，基础病表现越复杂，合并器官功能障碍越严重，感染的诊断越困难。 基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别。作为原发病或基础病，结缔组织病，如系统性红斑狼疮(SLE)等，在重症患者中并不少见。文献报道，SLE的不同阶段均可出现肺部受累，发生率为40%～60%，但其中仅有19.1%为肺部感染[3]，SLE的肺部表现与肺部感染难以鉴别。这些患者往往存在发热等炎症反应表现，以及类似肺部感染的症状和体征。也就是说，基础病往往使感染诊断变得困难。仔细、连续的临床观察，以及寻找高特异性的感染诊断标志物，成为这类重症患者感染诊断的关键。 另外，原发病或基础病常可导致器官功能障碍，使判断器官功能障碍是否是由感染引起或加重更为困难，也使严重感染的诊断面临困境。在不合并感染的情况下同样可以表现为SIRS和器官功能障碍，器官功能障碍也就难以明确是感染的后果，抑或基础病或原发病恶化的结果。 尽管大量的临床研究显示，早期有效的抗感染治疗能明显降低重症感染的病死率，但在临床实现抗感染治疗的早期、有效，尤其在当前抗菌药物耐药形势日益严峻的形势下，非常困难。 1．早期经验性抗感染治疗至关重要： 早期、及时应用广谱、强效的抗菌药物，以尽可能覆盖导致感染的病原菌是国际重症感染指南推荐的早期抗感染治疗策略。选择抗菌药物需要充分考虑患者病情的严重程度、感染部位、既往抗菌药物暴露史、当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况等。由于临床情况变得越来越复杂，要想实现早期广覆盖实属不易。 首先，重症感染并非一定是耐药菌引起。感染越重、发展越急骤，说明病原微生物的毒力强、繁殖快，但此病原微生物往往是野生型、低耐药性，而高度耐药细菌的毒力并不很强(肠杆菌科的细菌例外)。因此，以感染的严重程度决定是否使用强效、广谱的抗菌药物是不准确的。 其次，由于耐药菌的广泛性，经验性覆盖病原微生物变得困难。由于国人不良的就医习惯及抗菌药物在非医疗领域的广泛使用，导致当前耐药菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，多药耐药的不动杆菌等)不仅在医院广泛流行，且在社区亦流行，医院感染和社区感染的病原微生物差异性越来越小。另外，住院患者抗菌药物的广泛使用也使住院患者的耐药菌携带率明显增加，耐药性明显提高。在如此严峻的形势下，要判读ICU重症感染患者可能的致病菌和耐药程度，甚为不易