肩峰下撞击综合征学案.ppt

肩峰下撞击综合征 沈继 肩峰 临床上非常重要的骨性标志。肩峰位于锁骨外侧端的外侧，高耸于肩关节的上方，为肩部的最高点。 肩峰下间隙（1-1.5cm） 顶部： 由肩峰、喙肩韧带、喙突共同构成喙肩弓. 底部： 由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成. 间隙内组织： 冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、关节囊上部. 定义 肩峰下撞击综合征 是肩关节外展运动时，肱骨头及大结节反复撞击肩峰前缘及肩峰下结构，使局部骨质增生及硬化、肩峰下滑囊受挤压，造成肩部疼痛、肩无力及活动受限。 从事棒球、垒球、体操、羽毛球及网球等 运动项目以及从事手臂上举过头的劳作， 如板壁的油漆及装饰工作而造成肩关节过 度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。 发病机制 解剖学 指因骨或软组织结构异常，造成肩峰下间隙减少、出口部狭窄 而发生的撞击征 . 肩峰存在三种不同解剖形态： I型： 水平状肩峰（17%）肩峰平直，肩峰下表面光整 II型： 曲线形（43%） 肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下弯曲 III型： 钩状肩峰 （40%）肩峰的尖端呈钩形 发病机制 动力学： 指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰下撞击征. 肌肉无力或肌力不平衡（肩袖肌群），关节 不稳定 过度肱骨头上移压迫肩峰下组织 撞击产生 临床特点 疼痛：疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩关节主动外展到60～120°时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。 肌力下降：与肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）撕裂有关。 关节活动度受限：主要为肩关节外展受限，可合并内旋活动度下降。肩关节外旋活动度多正常，这是和肩周炎鉴别的重要依据。 特殊检查： Neer撞击试验(＋) Hawkins撞击试验 (＋) 空罐试验 (＋) Apprehension试验(＋) Speed试验（+） 诊断标准 当满足以下5项标准中的3项，则可诊断为肩峰下撞击综合征。①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时痛弧征阳性；③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；④Neer撞击试验阳性；⑤肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。 思考题：如何鉴别肩峰下撞击综合征与肩周炎？ Neer将撞击征分为三期 第一期:水肿出血期。主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、 出血，可因疼痛而致肌力减弱保守治疗效果较好。肩痛经 休息可消失。 第二期:纤维化和炎症期。肩峰下组织，出现增厚，纤维化， 占据肩峰下间隙，易于发生撞击，疼痛症状发作可持续数 天之久，若保守治疗无效，应考虑进行手术治疗。 第三期:肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期。肩峰前下部、 肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变等，肩峰下有骨擦音。 保守治疗效果欠佳，常需手术治疗。 治疗原则 止痛 休息和避免上举运动 重塑正常的生物力学以维持正常间隙 肩袖和肩胛带肌群稳定性训练 康复治疗（非手术治疗） 物理因子治疗 冰敷、热敷 短波治疗 超声治疗 TENS（经皮神经电刺激） 磁疗 运动疗法 主动活动（前屈、外展、外旋） 关节松动（加大关节间隙） 肌力增强训练（肩胛下肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌） 肩关节稳定性训练（双手撑墙，球上撑地） 肩周软组织牵拉训练（前屈、外展、外旋） 功能性训练（抛接球、推车、梳头） 肩胛下间隙内封闭 治疗方法：患者坐位，沿锁骨后缘的延长线为轴线，在 肩峰外侧缘以外约2cm处为进针点，注射曲安奈德-利多 卡因溶液，避免用力1周。 优点：易开展，治疗费用低，缓解疼痛快和康复时间短 缺点：未解决根本原因 不能处理关节内同时并存的疾病 多次注射会对肩袖造成损害 手术治疗 对一些非手术治疗效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或肱二头肌长头腱断裂等病例，可通过手术对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。如单纯减压、异常肩峰切除、骨赘和骨质增生切除以及肩袖、肱二头肌腱修复术等，所应用的具体方式依具体情况稍有差异，而肩峰前方成形术是最基本的方法，手术创伤小，功能恢复快，是较为理想的治疗方法。 病例讨论 王某，女，30岁，售货员，羽毛球爱好者。右上臂外侧疼痛三个月，近期加重入我科求诊。 X片示：肱骨大结节密度增高，骨质硬化