培训课件--儿童机械通气.ppt

肺保护性通气策略（LPV） I:E比目标：1：1－1：3，必要时可延长吸气时间至反比通气； 体位：必要时采取俯卧位（P/F<100）； 维持pH：7.20－7.45，PaO2：50－80mmHg；SPO2：88－95％左右； ARDSNet. NEJM 2004;351:327 ARDSNet. NEJM 2000;342:1301 ARDS时应用PEEP改善肺功能机制 增加功能残气量，改善氧合； 使血管外肺水重新分布； 改善通气血流比值； 使萎陷的肺泡复张并在呼气时保持开放，使ARDS肺免受VALI (ventilator-associated lung injury)。 阻力增高型（哮喘）病理生理 哮喘病理基础是气道阻塞性病变； 危重型哮喘都发生气体陷闭(air-trapping)和动态性肺过度膨胀(dynamic hyperinflation); 肺过度充气，功能残气量显著增加，气道内压、肺泡内压及内源性呼气末正压(auto-PEEP)升高; 胸腔内压及Auto-PEEP使静脉回流受阻，血压下降，右心功能受损 严重气道阻塞 呼气不完全 肺容量增加 弹性回缩力增加 呼气流速增加 小气道扩张 代偿：肺泡充气过度 PaCO2正常 呼气阻力降低 失代偿： 严重过度充气, PaCO2增高 气道阻塞加重 From text in : Tuxen. Am Rev Respir Dis 1992;146:1136 Pathophysiology 内源性PEEP产生-iPEEP 自身因素：气道阻力增加、呼气气流受限、呼吸系统顺应性高； 外在因素：气管插管过细、呼吸机管道过小、呼吸频率过快、呼气时间过短、潮气量过大； 内源性PEEP副作用 显著增加肺泡及胸内压，对血液动力学造成影响； 增加了气压伤发生的机会； 在应用压力触发时，PEEPi可增加患儿触发做功 动态肺充盈-Air Trapping Inspiration Expiration Normal Patient Time (sec) Flow (L/min) Air Trapping Auto-PEEP } 危重型哮喘机械通气指征 昏迷 呼吸或心跳停止 紫绀或缺氧症状 PaCO2 > 50 或上升> 5mmHg/hr 意识状态的变化 胸廓起伏幅度小（silent chest） 气胸 绝对: 相对: 危重型哮喘机械通气指征 临床表现： 不能讲话； 尽管呼吸费力，肺部听诊无哮鸣音； 大汉淋漓，呼吸机疲劳； 出现呼吸交替脉，奇脉； 曾行机械通气病史再次严重发作者 危重型哮喘通气策略 关键在于：如何降低气道阻力，减少气压伤及循环障碍； 主要方法: 允许性高碳酸血症，控制性低通气(permissive hypercapina ，controlled hypoventilation) 维持pH > 7.20 - 7.25，潮气量4－8ml/kg; 减慢吸气时间，延长呼气时间； 减慢呼吸频率； 降低PEEP 通气模式 压力控制通气模式 在VCV下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接受气流，致过度扩张。 在PCV下，正常区域时间常数短，率先达到目标压力，即不再接受气流；病变区域时间常数长，仍接受气流，直至达目标压力。 故理想状态下，PCV通气更均匀。 危重症哮喘机械通气注意问题 严重发作时需要容量控制通气； 可采用小潮气量(4－8ml/kg)和延长呼气时间来降低auto－PEEP; 插管带cuff、镇静剂、肌松剂及麻醉剂的使用； PEEP的应用？ 危重型哮喘PEEP应用 应用有争议，不推荐常规应用，如常规应用2－3cmH2O PEEP无效，可试用一般为总PEEP的80％； 可能作用机制包括： 可改变小气道等压点位置，产生机械性支气管扩张作用； 使通气不良肺小叶膨胀，改善V/Q比值； 抵消auto-PEEP,减少吸气肌负荷（0.8iPEEP） 危重型哮喘呼吸机设置 通气模式 潮气量 呼吸频率 吸呼比或吸气时间 吸气压 呼气压 氧浓度 湿化温度 PCV, VCV，镇静肌松 4－8 ml/kg(常规2/3) 15-20 bpm(低于同龄) 1 : 2-3, 0.8-1 sec < 40 cmH2O 2-3 cmH2O，可试用PEEP对抗auto-PEEP 0.3-0.6 32-37 ℃ 危重型哮喘监测指标 是否发生气压伤 肺泡峰压及气道平均压 Auto－iPEEP监测（V-t曲线，呼气末屏气） SPO2及动脉血气分析 心率及血压 * During development of the Servo-i, the clinical performance built into the ventilator has been the main focus. As you will see