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国境口岸卫生许可证 申请书 □初次 □变更 □延续 □临时经营 原卫生许可证号： 申请单位： 经营地址： 申请日期： 国家质量监督检验检疫总局监制 基 本 情 况 单位名称 单位地址 经营地址 经营面积 法定代表人 （负责人或经营者） 联系人 联系电话电子邮箱传真 从业人员人数： 是否通过体系认证、验证 （证书号） 经营类别：□食品生产 □食品流通 □餐饮服务 □饮用水供应 □公共场所 申请经营范围： 申请人承诺： 本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反相关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 签字（法定代表人/负责人或经营者）： 日期： 年 月 日 （公章）