细菌性肝脓肿临床路径概述.doc

细菌性肝脓肿临床路径 （2011年版） 一、细菌性肝脓肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75.0） 行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术（ICD-9-CM- 3：50.0/50.91）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。 1.症状：起病急，主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大，体温常可高达39-40度，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力；有时也可没有明显临床症状，或仅以消耗性症状为主。 2.体征：有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛。 3.实验室检查：白细胞计数增高，明显核左移；有时可出现贫血。血培养或脓液培养有时可明确病原菌种类。 4.影像学检查：B超、CT或MRI检查可明确脓肿位置和大小。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。 1.全身支持治疗：给予充分营养；纠正水、电解质失衡，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症；增强机体抵抗能力。 2.全身使用抗菌药物。 3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个脓肿。在B超引导下行穿刺。 4.切开引流术：适用于较大或经抗感染治疗无效的脓肿，评估脓肿有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。 （四）标准住院日为 8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K75.0细菌性肝脓肿疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-4天。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）； （3）消化系统肿瘤标志物； （4）心电图、胸部X线平片； （5）肝胆彩超、CT或MRI及术前定位。 2.根据患者病情可选择：肺功能、血气分析、超声心动图、血培养或脓液培养+药敏检测等。 （七）抗菌药物的选择与使用时机。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。 2.尽早开始抗菌药物的经验治疗，需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、场球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.经验性抗菌治疗可选用青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑等，一日数次给药。 （八）手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式：气管插管全麻、硬膜外麻醉或局部麻醉。 2.手术方式：肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术。 3.手术内置物：无。 4.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物、术后镇痛（视情况）。 5.输血：根据术中出血情况而定。 6.病理: 术后标本送病理行石蜡切片（必要时术中行冰冻病理检查）；取（炎症）肿物或脓腔壁组织及脓液送细菌培养+药物敏感试验，根据结果调整抗菌药物种类。 （九）术后住院恢复 5-9天。 1.必须复查的检查项目：血常规，肝功能、肾功能、电解质、凝血功能。 2.术后用药：支持治疗用药。 3.术后抗菌用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据血培养或脓液培养+药敏检测结果选择抗菌药物。抗菌药物用至体温正常后3-6天。 4.严密观察有、出血等并发症，并作相应处理 医师 签名 日期 住院第3-5天（手术日） 术前与术中 术后 主要 诊疗 工作 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 重 点 医 嘱 临时医嘱： 手术开始前30min使用抗菌药物 术中液体治疗 术中相应治疗（视情况） 长期医嘱： 肝脓肿术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 吸氧 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 术后镇痛（酌情） 肝脓肿引流管接袋负压吸引并记量 胃管接负压瓶吸引并记量（视情况） 尿管接尿袋记尿量 使用广谱抗菌药物 营养支持治疗 监测血糖（视情况） 必要时测定中心静脉压 必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱： 肝脓肿脓液细菌培养及药敏 液体治疗 必要时术后当天查血常规和血生化 明晨查血常规、生化和肝功能等 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能等 主要 护理 工作 术晨按医嘱留置胃管、尿管 健康教育 术前更衣 饮食指导：禁饮、禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项