医保定点医疗机申请书.docVIP

西安市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 　　　　　　　　 申请时间 西安市人力资源和社会保障局印制 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 职工医保管理部门 联系人 联系电话 执 业 许 可 证 号 单位开户银行及账号 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字 　　　　　　　　　　　年 月 日 市人力资源和社会保障局审查意见 （印 章） 年 月 日 示范文本： 惠州市城